胆管癌存活率

 

　　胆管癌可以从任何有胆管癌地方产生，包括肝胆管及肝外胆管。胆管癌可以向外扩散进入肝脏组织，也可以沿胆道表面扩散到淋巴系统转移到肝淋巴结，最后扩散到其它地区淋巴结以及腹内其它器官。而胆管癌组织部具有特异性，仅黄疸、发烧、右上腹肿块併有压痛、大而硬的淋巴结、下腿肿胀及腹水等可能与胆管癌有关。所以胆管癌病人表现出症状时，肿瘤多已经侵犯到胆管外面，或是肝脏里面，对其进行治疗比较棘手。

　　胆管癌是非常罕见的癌症，唯一有效的治疗方式，手术切除全数肿瘤。但是胆管癌早期发现不易，能全数切除肿瘤的机会不大，大多只能採化学治疗，或放射线治疗，五年平均存活率最高只有25％。配合中医中药存活率有所提升。医界指出，胆管系统分布在整个肝内，胆管癌可以从任何有胆管的地方产生，包括肝胆管及肝外胆管，是一种罕见的癌症，大部分的胆管恶性肿瘤为腺癌，来自于胆道的上皮细胞。胆管癌可以向外扩散进入肝脏组织，也可以沿着胆道表面扩散到淋巴系统转移到肝淋巴结，最后再扩散到其它地区淋巴结，以及腹内其他器官。胆管癌没有特别的症状，即使有些异常，通常也会先被想到其他的疾病，而非胆管癌。较有可能的胆管癌症状为：黄疸、发烧、右上腹肿块併有压痛、大而硬的淋巴结、下腿肿胀及腹水。通常胆管癌长得很慢，症状也非常模糊，感到疼痛时，往往表示病情已到末期。最适当的治疗方式為开刀，只有极少数的患者因早发现还来得及开刀，但不幸的是，大部分的胆管癌仍会再发。更可惜的是，大部份的病人有症状时，肿瘤已经侵犯到 胆管外面，或是肝脏裡面，已经无法全数切除。化学治疗或是放射治线治疗可以帮助解除症状，但不可能消除所有的癌组织，只能提升生活品质。胆管癌的危险因子包括有容易产生良性的硬化性胆管炎及恶性胆管癌；先天性胆管构造异常者，如总胆管囊肿也较容易产生胆管癌；感染中华肝吸虫者也较容易引起胆管癌。

　　胆管癌的预后很差，与临床类型、病理特点及治疗方法有关。胆管癌不作任何手术和引流，多在作出诊断后3个月内死亡。肿瘤切除较彻底的1年和3年生存率分别为90％和40％，而姑息性手术的仅在55％和10％。单纯引流的晚期患者生存时间很少超过1年。文献报告上、中、下段胆管癌的生存期分别为（8．75±6．31）、（10．31±8．01）和（14．48±12．95）个月，以上段胆管癌的生存期最短，下段胆管癌最长。属浸润型、低分化、有淋巴结转移和肝转移的胆管癌其生存期明显缩短，表明其预后差。而属乳头型、中高分化、无淋巴结转移和肝转移的肝外胆管癌预后相对较好。不同治疗方式的预后比较，以手术切除者最佳，明显优于单纯减黄手术者。因此，对有条件的肝外胆管癌患者，应尽可能早期作根治性切除。手术切除虽能取得近期疗效，但在远期效果上仍不够满意，局部复发率很高，因此需待有新的突破，方能脱离现状而有所前进。

　　随着我国诊断技术的迅速发展，采用手术切除肝门部胆管癌的切除率有了显著提高，但远期疗效仍不满足，关键在于癌组织侵犯血管及切除断端癌组织残留。由于癌组织对放疗、化疗均不敏感，因此提高远期疗效的关键在于提高切除率，提高切除率的关键又在于以下几点。

　　1、早期诊断

　　肝门部胆管癌的精典诊断模式为：黄疸+肝内胆管扩张+肝外胆管口径正常+胆囊空虚+肝门部占位病变，诊断并不困难，但多已属中晚期，若能在黄疸出现之前得以确诊，对提高切除率具有积极意义。

　　影像学检查

　　B超与CT，尤为螺旋CT，不仅能诊断肝门部胆管癌，且能进一步确定浸润范围。

　　术中再诊断

　　Kusano 等告，术中B超时根据其非凡的回声类型，能检出胆管癌扩散情况，尤其是临近主肿瘤增厚的回声层发现率达71．4％，结节浸润型发现率为87．5％，浸润型发现率为100％，其增厚的回声层相当于围绕浸润肿瘤细胞的纤维增厚层，检出门静脉受侵率达83．3％，检出肝动脉受侵率为60％。 Satanapa等告22例，可确定血管侵犯者达96％，仅1例假阴性，未能发现肝动脉的包绕；术中B超还能了解胆管的情况。

　　2、了解肝门部胆管癌向肝侧及四周浸润情况

　　Sakamato 等告62例切除标本，发现近端浸润类型：

　　①粘膜扩散主要为乳头型及结节浸润型肿瘤，而粘膜下扩散主要为弥漫浸润型及结节浸润型肿瘤；

　　②它由直接扩散及淋巴扩散组成，平均长度为6mm，粘膜扩散＞20mm者，占13％，无肿瘤边缘＞5mm切除者，则无吻合口复发。

　　从而得出结论：①近端浸润类型与大体类型密切相关；②粘膜下浸润长度通常＜10mm，表浅扩散癌仅见10％；③切除无肿瘤边缘＞5mm是适宜的。

　　3、合理的切除治疗

　　1954 年Brown与Mayers完成首例切除。Bhuiya等主张有条件时行PTCD，其目的：

　　①可减轻黄疸；

　　②可估价胆道系统，确定肿瘤扩散范围；

　　③可行经皮胆道镜活检，以获组织学诊断。Nagino等主张肝段切除+尾叶切除进行治疗，告193例，其行肿瘤切除138例，其中124例合并肝段及尾叶切除，合并门静脉切除41例，并肝胰十二指肠切除16例；其住院死亡率为9．9％，切除97例，3年存活率为42．7％；5年存活率为 25．8％。认为在正确估计侵犯程度的基础上积极行肝切除可改善预后。

　　4、关于血管合并切除的效果

　　吉川达也告15例，合并门脉切除6例中3例死亡，3例分别存活5个月、 6个月及18个月；合并肝动脉切除6例，1例死亡，3例分别存活4个月、7个月及11个月。草野敏臣等用胃网膜右动脉重建肝动脉4例，2例有狭窄，术后2～3周闭塞，但已见来自肠系膜上动脉、横结肠动脉及大网膜动脉的侧支血流，余2例通畅。

　　合并门静脉与肝动脉切除3例，1例死亡，2例分别于6个月及9个月死亡。一般重建动脉如通畅2周后即使闭塞，其向肝多数侧支血管已形成，一般说来肝动脉重建长期通畅者少。一般认为右肝动脉切除无大问题，如合并 2个肝段切除+肝动脉切除则后者必须重建，此涉及肝再生及胆管血运保持，未行肝切除者不一定重建肝动脉。

　　5、减少术后并发症即预后相关因素

　　Su等观察20个临床实验指标，探讨与术后合并症与死亡率关系，认为合并胆结石，ALT＜90u/L，其术后并发症低；认为TB≥10mg、切除及组织类型为3个独立的预后指标。

　　结论：

　　①外科切除的存活率最高；

　　②白蛋白＞30g/L并发症明显减少；

　　③术前减轻黄疸，切除，高分化腺癌较中、低分化者有更长的存活率。Klempnauer等总结337例肝门部胆管癌，切除率为49．2％，包括肝移植54％，具体包括：胆管分叉切除37例，合并肝切除77例，合并肝与血管切除4例，肝移植32例，根据存活＞5年的32例临床病理资料认为：①长期存活均为非晚期病变；②淋巴转移与残余肿瘤是主要制约因素；③长期存活者仍有复发危险，强调切除伴最好的生活质量。

　　专家提醒：一般来说，40岁以上中老年人，特别是肥胖女性是胆结石的高发人群。这是因为生育可改变女性激素的分泌，女性在40岁后雌激素的分泌较以前会有所改变，并会影响胆囊的正常活动，使女性胆囊的排空收缩能力比男性差。雌激素分泌的多少影响胆汁的成分，有轻度的淤胆作用，一旦肝脏分泌胆汁酸减少，就会增加结石形成的可能。如果女性本身肥胖则会加剧结石的形成，因为肥胖的人多数都有高血脂，而血脂中主要为胆固醇和甘油三酯。在正常人胆汁中胆固醇保持溶解状态，这种状态是因为胆汁中有足够量的胆酸盐和卵磷脂存在的缘故。它们以一定的比例关系存在着，使之保持平衡胆固醇不沉积，也就不容易形成结石。如果由于某种原因使这种平衡遭到破坏，胆固醇增多或胆盐、卵磷脂减少，胆固醇就会在胆汁中渐渐结成团块，形成胆固醇结石。