甲状腺癌的手术治疗

 

        分化型甲状腺癌对于化疗、放疗均不敏感，因此手术治疗仍然是其重要手段，手术方式对于甲状腺癌患者的预后有重要影响。本组患者采用的手术方式是限于--~rj腺叶的肿瘤未侵出甲状腺包膜的病灶，行患侧腺叶+峡部切除。对于原发肿瘤病灶侵出甲状腺被膜者多采用患侧腺叶十峡部+对侧腺叶大部切除，若为双侧受累的，则应行全甲状腺切除术。笔者认为，甲状腺的手术方式应根据临床分期和危险因素对分化型甲状腺癌原发灶切除范围应采取个体化的手术方式，对于局限于一侧腺叶未侵出甲状腺包膜者，本病虽然为多灶性，但术后对侧腺体出现癌者并不多见，一旦出现再次手术并不影响生存率，甲状腺全切或近全切除与腺叶切除，其远期效果无统计学意义而对于局限于腺体内的甲状腺未分化癌应尽量扩大手术范围，腺体外浸润者应尽可能切除病灶。术后辅以化疗或放疗。

        对于分化型甲状腺癌是否行颈淋巴清扫及术式的选择．目前仍存在较多的争议，据笔者体会及相关资料认为，分化型甲状腺癌中央区淋巴转移率较高。原发灶根治与中央区清扫一次完成，手术时间短，外观功能影响小，提高患者的生存质量。因此，常规对分化型甲状腺癌施行颈部中央区淋巴清扫是合理的。而后根据术中快速冷冻病理诊断，若为阳性，行功能性颈淋巴清扫术，若为阴性，可以放弃进一步清扫。首次手术与原发灶同时清除后，可能阻断了其向颈侧区的转移．所以术后颈部淋巴结转移率不高，因此认为此类患者行原发病灶合并中央区淋巴结切除是必要的。同时据笔者体会及相关资料对于原发肿瘤侵出包膜或侵出腺体外者，因其淋巴转移率高，应视为手术适应证，应同时行选择性淋巴清扫术问％1~未分化型甲状腺癌颈侧区(Ⅱ～Ⅵ水平)和颈后区水平)淋巴结转移，术前应对这些区域的淋巴结相应的区域进行淋巴结清扫。

        本组患者再次手术常是因术前及术中误诊为良性病变．而术后确诊为甲状腺癌的，应根据首次手术方式、病理类型及是否有淋巴转移来综合考虑。本组患者再次手术8例，检出残窟状2例，占25％，其中1例有淋巴转移，一般尽可能于个月内再次手术。笔者认为可以减少肿瘤转移以及局部神经纤维粘连，解剖层次相对较轻，手术过晚会增加手术难度．增加肿瘤转移机会，再次手术不仅给患者增加二次手术的痛苦及：危险和经济负担，同时由于首次手术可能增加医源性出血的：皤散及局部种植机会，也可造成瘢痕、水肿、组织粘连．解剖层次不清而增加了手术并发症的发生和操作的难度，因此，甲状腺癌准确及时的诊断、选择合理的手术方式尤为重要。

分化型甲状腺癌的手术治疗

一、分化型甲状腺癌原发灶切除范围。适合分化型甲状腺癌的手术方式有3种：甲状腺单叶切除术、甲状腺近全切除术和甲状腺全切除术。年ATA制订的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》认为分化型甲状腺癌不适合采用甲状腺次全切除术。甲状腺单叶切除术适用于活检结果不能诊断的甲状腺单结节者(推荐c级)或活检结果为恶性病变，但肿瘤小、低危、单发、甲状腺内乳头状癌、无颈部淋巴结转移者(推荐A级)。当肿物直径，但FNA结果不典型，或可疑乳头状癌，或有甲状腺癌家族史，或有放射线暴露史，或为甲状腺双侧结节，或FNA结果为恶性，或原发灶直径1．0～．5em者，或对侧也有结节，或有局部或远处转移，或有头颈部放射线暴露史，或有甲状腺癌家族史，或患者年龄>45岁者，应行甲状腺全切除或近全切除术(推荐A级)。

二、淋巴结清扫甲状腺癌是否需常规行颈淋巴结清扫目前对此仍有争议。循证医学提示，功能性颈淋巴结清扫术完全能达到经典颈淋巴结清扫术的疗效，同时保留了较好的功能与颈部外观。预防性颈淋巴结清扫术逐渐放弃，目前国内外的意见基本一致，即在无明确的淋巴结转移时不进行预防性颈淋巴结清扫术，而强调的是术后密切随访J。但对于中央组的淋巴结的清扫意见一致即分化型甲状腺癌均应行中央组淋巴结的清扫。

一般认为在有明确的颈淋巴结转移的情况下才行颈淋巴结清扫。CT诊断甲状腺癌颈淋巴结转移的准确率为65％～81％，B超的诊断准确率约为60％，故认为CT诊断甲状腺癌颈淋巴结转移的价值高于超。术中明确颈淋巴结转移一般采用两种方法：术中常规清扫Ⅵ组淋巴结并行快速切片，如为阳性则行颈淋巴结清扫术；术前常规超声探查颈部淋巴结，如淋巴结肿大，则在超声下行体表定位，在完成甲状腺手术后，行颈部肿大淋巴结的活检并快速切片。如证实为转移性淋巴结则行颈淋巴结的清扫。对颈淋巴结还有一个较为棘手的问题：颈淋巴结清扫术后再次发现颈部淋巴结肿大，对这部分肿大淋巴结的处理需慎重。若采用超声随访或FNA证实为淋巴结转移，只能再次行不规则颈淋巴结清扫术。但这种手术的风险较大。因此，目前的首要任务是规范颈淋巴结清扫，目前主张清扫的范围为：Ⅵ及Ⅱ～Ⅳ区。颈后三角区及气管前、气管旁区、颏下和颌下三角区不做常规清除。

三、腔镜手术腔镜是外科的一大革命。随着经验的积累与器械的不断完善与改进，相信有一天腔镜外科会替代大多数常规的甲状腺癌手术。但就目前情形，应掌握腔镜适应证，不能为了追求腔镜手术，而盲目地对患者采用此种手术。很多二次手术就是腔镜手术造成肿瘤残留、中央区淋巴结未清扫更有甚者造成肿瘤的医源性播散。