肠癌术后并发症大出血的护理
2013-02-20 抗癌健康网
专注健康 关爱生命术后出血的主要原因有局部和全身因素。局部因素主要是手术区域止血不彻底、结扎线脱落,或者术中痉挛的小动脉术后由于体温的升高舒张造成出血。较大的创面广泛渗血未得到控制也可能造成出血。全身因素主要是造成凝血障碍的原因,包括血小板及各类凝血因子缺乏等。另外,围手术期的严重感染可能造成的弥漫性血管内出血,也是术后大出血的原因之一。
一、结肠癌术后大出血
从解剖学上分析,不论是哪种结肠手术,其供血动脉术中暴露清楚,均可以做到直视下操作。因此结肠癌手术后,一般较少发生大出血。但左侧脾曲结肠癌手术中,如脾结肠韧带较短,可能会误伤脾脏导致出血。或者肿瘤侵犯至黏膜外与脾下极粘连,分离脾脏周围时导致出血。
另外结肠血管结扎不确实,或者电刀烧灼直径大于3 mm的血管后血痂脱落也可能导致大出血的出现。因此术中强调结扎确实,操作规范仔细,可在一定程度上减少本并发症的发生。
术后应放置引流管观察引流量,如引流量较多,或者术后早期出现休克等临床症状时应警惕大出血的可能。处理上一般可先保守观察,积极进行输血、补液等抗休克治疗。如出血量持续增加或者休克症状不能改善,则须再次探查止血。腹腔引流管是观察有无腹腔出血的重要渠道,要妥善保护,防止脱落。
二、直肠癌术后大出血
按解剖部位区分,直肠癌术后盆腔大出血可分为骶前静脉丛、骶椎静脉、髂内动静脉分支。前列腺或阴道静脉丛、髂总静脉损伤大出血。手术者不熟悉盆腔解剖,术野显露不是等都可能造成盆腔大出血。而患者肿瘤浸润范围大、肿瘤位置低,骨盆狭窄等增大了盆腔大出血几率。晚期肿瘤浸润直肠固有筋膜,在切除盆腔脏层筋膜时,易损伤骶前静脉丛,甚至骶椎静脉。黏液腺癌生长速度快,肿瘤往往广泛转移,浸润盆腔侧壁和前列腺,操作困难,可引起盆腔大出血。其中骶前出血是直肠癌手术中对患者生命威胁最大的手术并发症,也是手术的主要死亡原因。
(一)出血来源与损伤机制
骶前静脉丛位于骶骨前、直肠后的疏松软组织间隙内,属于脊椎静脉系统。脊椎静脉系统为一静脉嗣,存在于骶椎4—5椎体上的粗口径骶椎体静脉.通过椎体后与骶管内静脉丛广泛沟通。脊椎内、外静脉丛及其间交通支静脉均无静脉瓣,且与腔静脉系和肝门静脉系都有丰富的交通支,血液供应丰富。
骶前静脉丛在平卧位时处于人体的最低位,静脉扩张、充盈,形成一巨大的静脉“血池”。骶前静脉丛从骶骨上的骨孔穿出,而骨孔仅深1—3 mm.骶前静脉丛损伤时,其椎体静脉则回缩人椎间孔骨,不易钳扎止血。故出血量大,不易止血,在短时间内即可导致出血性休克,甚至致命。这在盆腔手术中是一极为凶险的并发症。
(二)盆腔大出血的预防
掌握盆腔手术易发生出血的“危险区”的解剖,骶前静脉丛血管有时曲张增粗,因此应小心锐性分离,勿钝性撕拉引起大出血,前列腺两侧隐窝或下极处理时应仔细分离。阴道后壁两侧结缔组织致密应分别切断结扎。肿瘤或肿大淋巴结压迫髂动、静脉时,应沿血管轻轻锐性分离,弄清肿瘤与血管的关系,先阻断供血血管,然后切除肿瘤,勿撕裂血管壁。
1.处理左右侧直肠侧韧带应沿髂内动脉分支镰状筋膜(腹下膀胱筋膜)内侧锐性切断侧韧带,通常无明显出血。直肠中动脉出血率大约20%,可在直视下结扎切断。盆侧壁有肿大淋巴结浸润固定或直肠癌浸润盆侧壁时,从髂总动、静脉开始系统清扫淋巴结,弄清髂内动、静脉分支及输尿管和肿瘤的关系,结扎切断髂内动、静脉分支,连同髂内动、静脉分支和癌块切除。
2.盆腔血流控制阻断直肠癌浸润膀胱、前列腺或阴道后壁及子宫时,须行半盆腔切除或全盆腔切除术,肿瘤巨大、盆腔狭小,可以先解剖双侧髂内、外动静脉,暂时控制血流,切除肿瘤后间断开放,再采取止血措施。结扎双侧髂内动脉可以减少动脉性充血,减少髂内静脉分支回流到骶前的血液,结扎髂内动脉可以在髂内动脉起始处、膀胱上动脉的末梢、阴部内动脉起始处,其血供很快可由髓周围动脉网建立侧支循环代偿。注意勿损伤髂内静脉。闭孔淋巴结肿大、融合、固定时,沿髂内动静脉表面,沿血管鞘清扫,注意勿损伤髂总动静脉。
3会阴部手术切断肛尾韧带和舡提肌以后,用术者熟悉的器械操作,准确寻找直肠后间隙,勿掀起Waldeye筋膜。用纱布平铺压迫骶前,切勿反复揉擦骶前,否则易损伤骶前静脉丛。
(三)盆腔大出血的处理
一旦发生盆腔大出血,切勿慌乱,应保持头脑清醒。盆腔大出血往往是一个大血管损伤导致一点出血,可用手指按压出血点,吸净血液,弄清出血部位、来源和出血速度。对骶前大出血可选用止血海绵,外加热盐水纱布垫压迫,手术切除标本后出血往往可以停止。如出血速度快、压力大、难以压迫止血者,应尽快切断乙状结肠,快速切除标本,充分暴露盆腔,清除盆腔血凝块,搞清出血状况,并采取相应措施。
直肠癌手术出血主要为骶前出血。为预防骶前出血,手术操作时向前轻轻提起直肠,直视下锐性以长剪刀分离骶前间隙。当病灶紧靠或侵及到骶骨时应先分离其他部位,待腹部组及会阴组手术结束时再处理骶骨粘连病灶,此时操作空间和手术视野清晰,不易造成损伤。
1压迫止血法如骶前静脉丛出血或骶椎静脉丛出血,压力不高,出血流量不大,可用明胶海绵和热盐水纱布压迫20 ~30分钟即可停止出血。如盆腔壁层筋膜广泛撕裂,骶前静脉丛多处损伤出现弥漫性大面积渗血时,可使用浸有凝血酶的盐水纱布填塞压迫止血,纱布末端从腹壁或会阴部引出,尽早结束手术。另一种方法是官纱压迫法。从会阴部用涂有抗生素的油纱布依次压迫骶前,再加大纱布块,部分缝合会阴部,外留少量纱布,术后4。5天,先用盐水湿润纱布,边湿润边轻柔取出纱布条,一般可达到止血的目的,另外戳口放置骶前引流,一层关闭会阴切口。如实施保肛手术,可用浸有止血药的纱布绷带,外涂无菌液体石蜡油,术中顺序排列压迫,经会阴或腹壁引出,术后4—7天拔出。
2钛镍合全钉按压止血法椎静脉丛出血、骶前静脉丛点状出血,出血量大,不断渗出,可先用手指压迫吸净出血,再用钛镍合金钉按压止血,效果确切可靠,操作熟练者几分钟可控制出血。
3缝扎止血法骶前静脉丛出血,可在骶前筋膜“8”字型缝扎止血,注意勿撕裂骶前筋膜。盆侧壁出血由于处理侧韧带距离盆壁太近,损伤髂内动、静脉分支,或肿瘤转移、盆壁浸润,盲目切除损伤髂内动、静脉分支,可钳夹结扎出血的分支血管,在出血断端回缩到盆壁肌肉时,采用荷包或“8”字缝合周围肌肉筋膜,加止血海绵缝扎止血。前列腺静脉丛出血,在前列腺两侧缝扎膀胱下动脉前列腺分支,或前列腺后包膜“8”字缝扎止血。阴道静脉丛出血,在阴道后壁两侧缝扎止血。
4血管修补髂总动静脉和髂内静脉主干损伤,可用手指压迫,用6-0肠线或者Prolene线缝台修补。如撕裂较重,用心耳钳夹住血管侧壁后缝合修补。
5熟盐水纱布垫暂时压迫止血法对于较小的出血,用热盐水纱布垫压迫,常能达到止血目的,对于大出血可作为临时应急措施,待输血后血压稳定时还需进行其他方法止血。
6.其他方法还可用止血胶剂喷溶于出血部位以期止血,亦可采用凿裂骨质涂骨蜡的方法止血。还有止血海绵垫压迫加图钉压迫结合方法。