尼妥珠单抗鼻咽癌患者的福音

　　在中国，鼻咽癌是一个高发区，它的发病率占头颈部恶性肿瘤首位，有大量的病例资源，造就了我国学者对鼻咽癌有比较深刻的认识和丰富的治疗经验，因此在鼻咽癌的临床分期研究中我们理应走在世界的前列，其规范诊疗指南也应有更多“中国特色”。可喜的是，国内专家们已充分认识到这一优势，一致决定在全国范围内开展基于现代影像学的鼻咽癌临床分期多中心研究，为鼻咽癌的研究和治疗作出应有的贡献。

　　鼻咽癌高发区患者的病理类型、治疗、预后和临床转归均与欧美存在差异，因此我国的鼻咽癌临床指南不应该完全照搬国外的标准，应制订符合中国鼻咽癌患者特点的临床指南。

　　在今年《NCCN头颈部肿瘤临床实践指南》中国版的修订会上，我国头颈部肿瘤治疗相关专家根据中国鼻咽癌发病情况提出四点修改意见：

　　1、 采用中国鼻咽癌分期替代AJCC分期;

　　2、 将同步放化疗中顺铂剂量100mg/m2改为适合中国人的80 mg/m2;

　　3、 增加尼妥珠单抗作为联合放射治疗方案;

　　4、 增加EB病毒抗体检测及滴度与预后关系的相关内容。

　　目前国内外常用的鼻咽癌分期系统包括中国鼻咽癌’92分期和国际抗癌联盟(UICC)/美国癌症联合委员会(AJCC)2002年第6版分期。这两种分期标准都存在局限性，需进一步修订和完善。2008年12月26日，中国鼻咽癌临床分期工作委员会在广州成立。委员会以循证医学为依据，对鼻咽癌’92分期的修订内容进行了充分的讨论，并达成了共识，形成了“鼻咽癌2008分期”方案。与’92分期相比，新分期方案的主要修订要点在于：①确立了磁共振成像(MRI)作为鼻咽癌分期的首要手段;②将咽旁间隙侵犯包括茎突前后间隙均归为T2期;③颅神经侵犯归为T4期;④T分期简化，去除颈椎前软组织、软腭、翼腭窝、眼眶、颈椎等因素;⑤确定咽后淋巴结转移不论单双侧均为N1a期;⑥N分期基于MRI影像和美国放射治疗肿瘤学协作组(RTOG)颈部淋巴结分区标准。鼻咽癌2008分期的制定，对合理利用国内丰富的鼻咽癌病例资源，促进我国鼻咽癌研究水平的进步将起着重要的作用。但是由于缺乏大规模、多中心、前瞻性、随机、对照临床研究数据，在修订会上对于分期的修改意见未能被采纳。我们应开展关于中国鼻咽癌分期和AJCC分期对比的临床研究，明确中国的分期是否在国内更具优势。

　　基于同样的考量对于同步放化疗中顺铂剂量的修改意见也未被采纳。有香港学者Chan的研究指出，顺铂40mg/m2每周疗法患者耐受性好，毒副作用更小，中位随访5.5年后，单独放疗组的5年OS为58.6%，同步放化疗组为70.3%，同步放化疗有明显生存获益。另在中国内地，学者Zhang等报道了一项Ⅲ期随机对照研究的结果，该研究从2001年1月至2003年1月共入选了115例局部晚期鼻咽癌患者，结论认为在局部晚期鼻咽癌中，每周奥沙利铂的同步化疗可行且可提高OS、MFS和RFS。是否可以考虑在中国患者中采用此类方案，提高治疗的依从性。

　　指南中将尼妥珠单抗纳入了联合放射治疗方案中。在我国尼妥珠单抗联合放射治疗晚期鼻咽癌的II期多中心临床研究中，入组了137例免疫组化染色EGFR中、强表达的局部晚期初治鼻咽鳞状细胞癌患者，研究显示尼妥珠单抗与放疗具有协同作用，联合应用可显著提高晚期鼻咽鳞癌患者的疗效，CR率达90.63%，提高了患者3年生存率。但是不管是西妥西单抗或是尼妥珠单抗的临床试验中，其病例样本量都较少，都有待进一步大规模的临床试验证据。应正确、理性的看待靶向治疗，忌向患者盲目推荐高费用的治疗手段。

　　台湾学者Lin的研究中，检测了局部晚期接受了同步放化疗的鼻咽癌病人血浆及原发灶中EB病毒DNA表达水平，提示：循环系统中EB病毒DNA水平与肿瘤分期、复发率、生存率及病人接受放疗后残余病灶的存在均有相关性。