特殊部位肝癌的射频消融治疗

　　射频消融和微波消是继外科切除之后又一种具有肿瘤治愈潜力的新型治疗技术。由于严重肝硬化、全身状况较差、肿瘤数目较多、位置深在等原因，适合外科切除的肝癌患者仅占25%左右，因此，射频消融已慢慢应用于肝脏等实质性脏器肿瘤的治疗。射频或微波消融一般适用于下列肝癌患者：

　　1)伴有严重肝硬化，不适合外科手术，而肝功能状况仍符合射频消融者;

　　2)年高，身体状况较差，或同时患有严重糖尿病、心脏病等全身疾病，外科手术风险较高者。

　　3)单发肿瘤直径7cm以内，尤其3cm以内的小肝癌可考虑一次性进行。如果肿瘤>7cm但小于10cm，可考虑分次消融;

　　4)多发性肝癌，所有肿瘤直径累加之和<15cm(肝硬化明显者可酌减)，最大肿瘤直径<7cm，且不超过1个，可一次性进行。如患者肿瘤较大、较多，但预判生存期至少在半年以上者可采取分次消融的方法，既能消融肿瘤，也能保证治疗的安全性。

　　5)对全身化疗、血管介入等治疗无效的术后复发肝癌、肝内胆管癌和所有类型转移性肝癌均为消融治疗首选。

　　6)肝移植患者供体等待期肿瘤消融后无瘤等肝或移植后肿瘤复发;

　　7)因各种原因拒绝外科手术治疗者。

　　特殊部位肝癌主要指位于膈顶部、肝门部、空腔脏器旁以及尾状叶等部位肿瘤。由于这些部位射频消融风险较高、影响疗效因素较多，因此必须采取综合治疗策略。

　　1、肝门部(包括尾状叶)肿瘤的射频消融。

　　该区域肿瘤邻近较粗胆管和血管(尤其第一肝门和尾状叶肝癌)，穿刺途径较难选择，操作技术要求高，容易造成胆管损伤和/或肝内感染，也较易损伤血管发生针道出血。另外，邻近大血管者，射频消融产生的热量易被血流带走，近血管侧肿瘤组织无法达到凝固性坏死所需温度，易发生活性组织残留和局部复发。因此，必须通过综合治疗才能保证较高的完全消融率和安全性。

　　对于肝门部血供丰富且较大的原发性肝癌，射频消融前最好实施TACE，尽量封闭肿瘤周围血管，保证消融灶达到治疗所需温度，以提高肿瘤完全坏死率。直径较小者也可直接实施射频消融。如肿瘤发生残留或局部复发，可给予再次射频、PEI或放疗加以补救。

　　对于乏血供原发性肝癌和转移性肝癌，可直接实施射频消融，必要时于近血管侧肿瘤组织内植入PTC针，射频消融结束后注射无水乙醇，以增强消融效果和安全性。如射频消融治疗后肿瘤仍存在残留或发生局部复发，可给予再次射频、PEI或放疗加以补救。

　　2、邻近空腔脏器肝癌的射频消融。

　　对于濒临胆囊、肠管和胃脏等空腔脏器，甚至已与上述脏器发生浸润的肿瘤，射频消融的最大风险是周围脏器的热损伤穿孔。为了减少或杜绝脏器损伤，就必须以牺牲射频的彻底性为代价。因此，如何权衡“有效性”和“安全性”，即在安全第一的基础上力求肿瘤的完全消融是操作者面对的最大难题。除了操作者必须具备娴熟的操作能力和烂熟于胸的解剖概念，采取合理的综合治疗策略也至关重要。

　　如果肿瘤与空腔脏器之间尚存在一定的距离(至少0.5cm)以上，可直接进行射频消融，如肿瘤接近或已与空腔脏器发生浸润，首选放射治疗，如采用射频消融也须采取射频消融联合PEI的治疗模式。射频电极与空腔脏器近侧壁之间保持合理的距离，治疗中实时超声监测消融范围，以蒸汽恰好覆盖至空腔脏器边缘为治疗终点，完成射频消融后再注射无水乙醇以加强疗效。

　　对于乏血供的较大原发性肝癌或转移性肝癌，可采用射频+放疗的治疗模式。应根据肿瘤大小、部位等决定射频消融和放疗的先后顺序。如果预估射频消融完全消融肿瘤可能性大，则首先实施射频消融，疗效满意则罢，如肿瘤发生残留，可予放疗或再次射频补救。如预判射频消融完全消融可能性较小，建议先予放疗，再根据放疗复查结果决定是否联合射频消融。

　　对于血供一般的多发性原发性肝癌和转移性肝癌，如肿瘤数目较少，可直接射频消融;如肿瘤数目较多，可尝试性给予TACE，DSA证实栓塞效果不佳者尽早实施射频消融，必要时可分次进行。如射频后肿瘤仍有残留，则根据情况给予PEI、 二次射频或放疗等予以补救。