乳腺癌治疗后还能怀孕吗？

　　乳腺癌是女性最常见的癌症，随着新型化疗药物、放化疗方案的改进、靶向药物的应用等，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。

　　近年来，年轻患者中乳腺癌的发病率呈直线增加的趋势，GRELL研究对欧洲7国乳腺癌流行病学数据进行分析，结果显示，1990-2008年间，乳腺癌发生率以1.2%/年的速率增长，而15-34岁年轻乳腺癌患者发病率增加最为显著。我国50岁以下乳腺癌患者达57.4%，绝经前乳腺癌患者比例更高，达62.9%，面临的生育问题也更加严峻。

　　不同治疗方式对乳腺癌患者生育力的影响

　　手术

　　乳腺癌手术治疗本身不影响生育，但针对雌激素依赖性乳腺癌患者进行的卵巢去势手术，永久性的剥夺了患者自然的生育能力。

　　化疗

　　大量研究证实化疗与卵巢功能存在相关性。化疗药物会引起暂时或者永久性的闭经，有可能导致生育能力的丧失。

　　放疗

　　只有当盆腔接受放射剂量达20Gy以上，可能导致卵巢早衰，而乳腺癌放疗标准剂量一般为50Gy，仅有2.1-7.6Gy的剂量能通过体内辐射至盆腔，所以对卵巢储备影响很小。

　　内分泌治疗

　　内分泌治疗一般建议5-10年，而年龄对于有生育需求的乳腺癌患者非常重要。

　　靶向治疗

　　不同的靶向治疗药物对卵巢功能的影响尚不明确。有研究发现曲妥珠单抗并不增加治疗相关闭经的发生率。

　　众所周知，化疗对年轻乳腺癌患者的卵巢功能有负面影响，主要取决于药物类别、剂量和强度、患者年龄、既往治疗不孕史及合并症、病情程度、给药方式、药物类别等多个因素。

　　然而，化疗对女性治疗后生育能力的影响仍然知之甚少。ESMO 2018年大会上报道的一项研究表明，化疗后仍然可能发生自然妊娠，但幸存者在治疗后生育意愿会大大降低，因此需要系统地采用生育保护措施。

　　研究简介

　　该研究共纳入了96名年龄在18-40岁之间接受过化疗的非转移性乳腺癌患者，其中60人同意参与调查。调查问卷基于文献中的现有工具，并添加了月经周期变化的问答。

　　参与者的诊断中位年龄为36岁，化疗结束和参与研究的中位时间为57个月。超过一半病例，在诊断时已扩散到淋巴结，这意味着复发风险更高。

　　结果显示，83%的患者在化疗期间经历了闭经，86%的患者月经在一年内恢复正常，这表明治疗并没有完全损伤卵巢功能。此外，研究还评估了患者在疾病过程中生育意愿的演变：超过1/3的女性在开始治疗前曾计划怀孕。只有1/10的人化疗结束后仍然有生育意愿。

　　生育保护措施一般包括体外受精和卵泡冷冻或胚胎冷冻，通常提供给40岁以下的乳腺癌患者。全球范围内，这一年龄组乳腺癌比例不到7%，但与一般人群相比，这些幸存者的怀孕几率低于70%。

　　既往数据已经表明，在乳腺癌诊断时，只有一小部分女性实际上选择接受生育保护措施。目前的研究结果虽然只是基于一个小的患者队列，但结果也告诉我们，乳腺癌幸存者生育的意愿在完成治疗时减少，同时确认化疗后仍然可以进行自然妊娠。然而，这并不意味着肿瘤学家不应该与患者讨论生育保护措施。

　　作为医生，我们必须继续与我们的每一位乳腺癌患者讨论卵巢功能和生育能力的损失，就像我们对治疗的任何其他副作用一样：尽可能早地和广泛地进行，了解每位患者的具体需求非常重要。虽然这项研究提醒我们，不应过高估计对生育保存措施的需求，但我们也应该注意不要在向患者提供这些选择建议时夸大风险。