covid-19疫苗定价的未来：流感的教训

        Reshma Ramachandran及其同事说，如果疫苗定价遵循流感疫苗的模式，常规使用covid-19疫苗可能会使卫生预算紧张

　　越来越多的covid-19疫苗已经向许多人发出了一个毁灭性大流行即将结束的信号。然而有证据表明，新型冠状病毒将继续进化，疫苗的免疫可能是有时间限制的，需要使用增强剂量或改良疫苗。个别国家和制造商之间的双边批量采购协议允许以较低的价格采购疫苗，并免费分发给患者。然而，大流行之后，covid-19疫苗的未来定价前景仍不明朗。

　　covid-19和流感疫苗在发展历史、市场和管理方面存在多种相似之处。它们的共同特征可能会影响制造商的行为，并指导美国和其他高收入国家的政策措施。如果流感疫苗所观察到的模式重复出现，未来企业设定的covid-19疫苗更高的价格将对卫生支出、公共卫生计划预算和保险费产生重要影响。

 

　　大量的公共投资促进了covid-19疫苗的快速发展。几乎所有牛津阿斯利康疫苗的研发都是由政府或慈善机构资助的，德国政府出资4.45亿美元(3.45亿英镑；3.75亿欧元）用于辉瑞生物技术公司（Pfizer BioNTech）疫苗的开发。仅美国政府的倡议“曲速行动”（Operation Warp Speed）就为covid-19疫苗的开发和制造贡献了约180亿美元。立法者和倡导者对这些疫苗的最终价格是否能反映公众的公平回报表示担忧投资。在美国众议院监督和调查小组委员会（ushouse supervision and investigations subcommittee）2020年举行的听证会上，主要制造商被问及是否会以成本价或不盈利的方式供应covid-19疫苗。只有阿斯利康（AstraZeneca）和强生（Johnson&Johnson）两家公司表示，他们会在有限的剂量内或在“紧急大流行时期”使用，辉瑞（Pfizer）和摩德纳（Moderna）都表示不会。

　　免疫学家和制造商已经宣布，covid-19疫苗接种可能需要至少每年进行一次，以维持足够的免疫应答，并防止快速出现的变异株。如何界定“大流行期”（即企业承诺以较低价格供应产品或与其他制造商共享技术）缺乏明确性，进一步加剧了不确定性。例如，内部文件显示，尽管阿斯利康承诺在流感大流行期间不会从疫苗中获利，但它也明确表示，它可以宣布流感大流行在2021年7月结束。制药公司高管还表示，他们预计最早将在今年晚些时候恢复“商业定价”，辉瑞的一位负责人指出，在流感大流行之外，正常的价格是“每剂150美元，175美元”。辉瑞已经将欧盟未来的疫苗订单价格提高了60%以上。

　　甚至在授权和批准之前，各国就与个别制造商签订了双边批量采购协议，以确保以较低的谈判价格获得剂量。 通过两项单独的协议，Moderna 获得了一份价值 32 亿美元的合同，为美国提供 2 亿剂。 与最初宣布的 37-39 美元相比，这大约是每剂 16 美元。 欧盟以每剂 18 美元的价格从 Moderna 获得了剂量。 辉瑞还获得了两份单独的合同，总剂量为 2 亿剂，每剂 19.50 美元，而欧盟支付的费用略低于 15 美元。

　　随着越来越多的候选疫苗进入市场，covid-19疫苗未来将如何定价仍不清楚。对生产能力和供应的限制以及大规模全球疫苗接种运动的需要，可能会使市场拥有多种同样有效的疫苗。covid-19疫苗的开发管道仍然活跃：截至2021年5月，全球有99种候选疫苗处于临床开发阶段，其中19种处于三期试验阶段。

 

　　尽管covid-19疫苗的开发和正在进行的分发是没有先例的，但最接近的类似物是美国的流感疫苗。与covid-19疫苗类似，多种流感疫苗由不同的制造商生产，大部分可以互换使用。此外，科学家预计SARS-CoV-2会像流感病毒一样流行。流感疫苗在各种临床和非临床环境中使用，每年在几个月内迅速使用数千万剂疫苗，目前正在使用，而且可能会继续使用covid-19。

　　此外，正如正在测试和更新covid-19疫苗以应对迅速出现的病毒变异一样，流感疫苗每年都会被审查和修改，以防止变异株。目前没有针对流感或covid-19的“改变游戏规则”的抗病毒治疗，使疫苗接种成为公共卫生措施的核心，以预防未来的流行病以及感染引起的发病率和死亡率。

　　与covid-19疫苗一样，在致命流感大流行的背景下，公共资金刺激了流感疫苗的发现和开发，后者是通过国防部开发的。即使在今天，联邦实验室在开发和制造季节性流感疫苗方面也发挥了重要作用。

 

　　在过去的二十年里，在美国各地分发的流感疫苗的剂量每年都在稳步上升。 对此的重大例外是 2004-05 流感季节（当时向美国供应剂量的两家制造商之一的生产工厂未通过 FDA 检查）和 2011-12 流感季节（在前一年剂量大幅增加之后 美国免疫咨询委员会建议 6 个月及以上的每个人都应该接种疫苗，而 2009 年 H1N1 大流行导致采购量增加）。

　　与covid-19一样，疾病控制和预防中心（CDC）和其他联邦机构可以通过批量采购协议以比私营部门更低的价格采购流感疫苗。目前尚不清楚疾控中心每年购买了多少剂量，购买的数量是否会影响谈判价格。然而，据报道，对于2020-21流感季节，疾病预防控制中心以1亿美元或每支14美元的价格直接从制造商那里购买了700万剂，这被称为“史无前例的举动”，这一价格高于此前的谈判价格。

　　由于美国供应的流感疫苗剂量随着时间的推移而增加，根据传统的经济原则，预计价格也会下降。然而，从CDC年度合同（或公共部门）和私营部门价格来看，情况恰恰相反。从2000年到2021年，公共部门和私营部门的流感疫苗平均价格分别上涨了149%和163%。私营部门的平均价格一直高于公共部门的价格，在2015-16年和2020-21年流感季节之间基本稳定，在此期间仅上涨7%。值得注意的是，2009-10年流感季节过后，私营部门和公共部门之间的价格进一步分化。公共部门价格下降的原因可能是2009年底H1N1流感大流行后政府采购增加，以及咨询委员会2010年决定扩大接受疫苗的推荐人群。

　　流感疫苗的定价趋势似乎也不受市场上制造商和产品数量的影响。 美国市场份额最大的三个制造商（赛诺菲巴斯德、CSL 和葛兰素史克）在 2011 年至 2021 年的 10 年间平均复合年增长率为 2.2%（范围 1.1%-3.8%），公共部门价格和公共部门价格的 4.1%（范围 2.6%-6.8%）。 同期处方药消费价格指数年增长率仅为1.8%。

　　为了评估这些制造商的行为是否相似——也就是说，如果一个制造商提高了价格，另一家制造商也这样做了——我们使用 Kendall τ-b (τb) 系数测量了他们的公共和私营部门平均价格随时间的相关性。我们发现葛兰素史克和赛诺菲巴斯德在这两个行业之间的相关性相对较高（公共 = 0.778；私人 = 0.822），表明在此期间它们之间的价格竞争很小。 CSL 价格与其他两家公司的相关性较差（公开=0.067（GSK）、0.200（赛诺菲）；私人=0.466（GSK）、0.377（赛诺菲））。在 2016-17 流感季节之后，CSL 产品的平均价格在两个行业均大幅上涨，而葛兰素史克和赛诺菲巴斯德的平均价格略有下降或趋于平稳。这表明美国的流感疫苗市场几乎没有价格竞争，但价格稳步上涨，尽管政府采购承诺不断增加，推荐用户人群也在扩大。然而，公共和私营部门采购的个别产品的供应数据的公开报告对于进一步为价格竞争分析提供信息是必要的。

 

　　自2000-01流感季节以来，美国流感疫苗的定价趋势预示着确保covid-19疫苗公平定价的潜在危险前景。尽管随着时间的推移，有多家制造商向不断扩大的市场销售类似产品，如流感疫苗，但covid-19疫苗的价格预计在未来几年会上涨。在大流行期过后，私营部门很可能以比公共部门更高的价格购买增强剂。如果流感疫苗所观察到的模式重复出现，covid-19疫苗未来的更高价格将对医疗支出、公共卫生计划预算以及那些有私人保险的人的保险费产生重大影响。

　　一些国家已经承诺公开采购今年晚些时候可能需要的增强疫苗的额外剂量，这可能有助于缓解价格上涨。不过，企业仍有可能提高价格，这一点以前在高收入国家政府采购流感疫苗时已见端倪。另一种可能性是，人口较少的国家可以通过从一个或两个公司采购，而不是依赖多个制造商来提供充足的供应，从而通过谈判降低价格。

　　由于一些国家利用卫生技术评估来确定公平的采购价格，价格也会因国家而异。这些价值评估及其在影响价格以及优先采购哪些疫苗方面的作用，可能取决于有关疫苗在预防感染、传播或严重后果方面的安全性和相对有效性的额外证据。政府和采购机构也可以考虑只为在规定时间内获得全面监管批准的疫苗付费。然而，即使是那些已经制定疫苗价格以反映当前全球卫生紧急状况的制造商，也从目前的销售中获得了可观的利润。

　　疫苗定价趋势可能无法按照正常的市场力量发挥作用，与某些药物的趋势相平行。对同一类中多个品牌药物的分析发现，随着时间的推移，价格竞争很少，产品标价之间的相关性也很高。尽管有多家生产商，但胰岛素的价格仍在持续上涨。通过垄断价格保护，包括知识产权，以及研发、制造和采购成本缺乏透明度，制造商可以制定和提高价格，除非政府和其他付款人干预。

　　在全球范围内，由于各国通过秘密谈判达成双边协议，为同一产品确定了不同的价格，对疫苗定价的担忧也随之出现。对于某些疫苗，一些中低收入国家的价格高于欧盟或美国。为了应对对疫苗稀缺性和定价的担忧，人们越来越多地呼吁各国政府和制造商放弃知识产权，分享疫苗技术，并投资于进一步建设制造能力，特别是在中低收入国家，以应对当前的大流行和未来的变种。

　　南非和印度提议暂时放弃知识产权，以防止各国利用强制许可、进口或当地生产covid-19卫生技术（包括疫苗）等机制造成任何影响。美国也表示支持对疫苗实行有限的豁免，但包括欧盟在内的其他高收入国家仍然反对。

　　为了促进技术转让，世界卫生组织建立了covid-19技术获取池和covid-19mrna疫苗技术转让中心。该中心已收到约50份意向书，主要来自希望建立生产能力的国家，但目前任何疫苗制造商均未对此表示兴趣。

　　拜登政府还被要求为一项政府拥有的专利制定一项新的许可协议，该专利用于生产由美国国家卫生研究院（nationalstitutesofhealth）和摩德纳（Moderna）共同开发的疫苗，该疫苗的近100%资金来自公共投资。该协定将是非排他性的，允许在当地生产Moderna疫苗（包括在政府拥有的设施中），与世卫组织分享疫苗技术以增加全球产量，并允许各国和支付国之间进行定价。如美国国防部在与诺华（Novavax）和赛诺菲（Sanofi）的协议中所做的那样，持续的公共采购努力还可以确保采购合同中包含合理的定价条款。

　　在疫苗被视为结束当前公共卫生危机希望之源的全球大流行中，这些产品的任何价格似乎都是合理的。然而，随着全球范围内为充分供应和管理covid-19疫苗而进行的持续努力，政策制定者必须谨慎关注未来的定价。如果没有机制来确保在大流行期之后对covid-19疫苗进行公平和公平的定价，尽管在其开发方面有大量的公共投资，各国可能会面临疫苗价格上涨的未来，这与流感疫苗的价格一样。大流行期结束后，可能缺乏负担得起的covid-19疫苗选择，这对全球健康构成了迫在眉睫的威胁，可能威胁到确保长期控制covid-19的努力。