现场疫苗有效性研究

 

　　最初针对严重急性呼吸道疾病冠状病毒2型（SARS-CoV-2）感染的疫苗试验已经清楚地显示了疫苗的有效性。然而，对疫苗接种政策至关重要的问题充其量只能得到部分回答。这些因素包括新病毒变体的影响、疫苗剂量之间的时间间隔、疫苗对无症状感染的影响（与严重疾病相比）、疫苗免疫力的下降，以及可能与加强注射一起使用的混合配型策略的潜在增强效果。

　　在可能的情况下，疫苗的效力应通过随机试验进行评估。因此，有效的比较是直截了当的，在解决政策问题方面具有相当大的优势。在大流行中，组织、监管和治理方面对随机化的障碍应减少到最低限度。尽管如此，非随机化研究仍然占有一席之地，尽管它们的局限性必须得到承认。例如，早期大流行评估和加强对Covid-19（EAVE II）数据库的监测为苏格兰单剂量BNT162b2或ChAdOx1 nCoV-19疫苗的有效性提供了重要发现。在英国等国家，进行此类大规模队列研究的可能性相对容易，与美国相比，所有疫苗接种的国家登记可以与病毒测试的综合数据相联系。此外，英国有很大一部分测试样本是通过基因测序获得的。

　　然而，我们不能随机化变异，因此不可避免地，比较它们效果的某些方面必须是观察的。Lopez Bernal和来自英格兰公共卫生（PHE）的同事现在在期刊上描述了一项替代的非随机研究，比较了BNT162b2和ChAdOx1 nCoV-19疫苗对两种变体（B.1.1.7[alpha]和B.1.617.2[delta]）在一次或两次注射后的有效性。本研究采用试验阴性设计来评估疫苗的有效性。这种设计是一种病例对照研究的形式，在这种研究中，在寻求医疗保健（或由于监测试验）后对疾病检测呈阳性的人构成病例，而对照组则从相同情况下检测呈阴性的人中选择，每个参与者都有其疫苗接种状态的记录。然后比较病例和对照之间的疫苗接种几率，疫苗有效性来自从 1 中减去的几率比，以百分比表示。

　　PHE 研究的结果发生在 2021 年 4 月 5 日至 5 月 16 日之间，当时英国的主要菌株正在从 alpha 转变为 delta。主要结果令人鼓舞，但强调了第二剂疫苗的必要性，因为在仅接种一剂疫苗的人群中，其对 delta 变体的有效性明显低于对 alpha 变体的有效性。总体而言，一剂疫苗的有效性针对 delta 变体比针对 alpha 变体低约 12 至 19 个百分点。两次接种后，疫苗有效性的差异显着减少，约为 6 到 8 个百分点，与 alpha 变体相比，两种疫苗对 delta 变体的有效性降低相似。其他测试阴性设计研究最近研究了一剂信使 RNA (mRNA) 疫苗针对 alpha 和 P.1 (gamma) 变异体或一剂或两剂 CoronaVac 疫苗针对 γ 变异体的现场有效性。

　　总体而言，PHE 研究表明，接种两剂 BNT162b2 疫苗后，疫苗的有效性分别为 94% 和 88%。 ChAdOx1 nCoV-19 疫苗的相应百分比较低，分别为 74% 和 67%。这些实地估计与健康疫苗接受者的中和抗体滴度模式一致。

　　在测试阴性设计研究中，寻求医疗保健行为的混杂影响减少了；但是，也会出现其他偏差。在比较疫苗对病毒变体的有效性时，每个变体的某些偏差可能相同。在 PHE 研究中，这两种疫苗随着时间的推移以不同的方式使用，并且在不同的卫生保健机构和不同的年龄组在不同的时间可用，因此很难进行有效的比较。一般来说，与疫苗本身的比较相比，变体之间的比较可能较少受到偏见的影响。随着更多测试阴性设计研究的实施，区分那些最能解决这些偏差的研究将变得很重要。只有对 SARS-CoV-2 阳性样本进行系统的基因分型，才能对变异进行测试阴性设计研究。未考虑的偏差可能会使疫苗有效性的不确定性大于置信区间中显示的不确定性，而置信区间仅解释了统计抽样变异。

　　mRNA-1273和Ad26.COV2.S疫苗的制造商最近宣布了关于中和抗体活性的阳性发现。同样，关于两种mRNA疫苗（mRNA-1273和BNT162b2）免疫持久性的积极消息也有报道。然而，这些结果是基于小样本的，需要从接种者的大样本中获得有效的观察数据来确认。最近在加拿大进行的一项测试阴性设计研究显示，BNT162b2、mRNA-1273 和 ChAdOx1 nCoV-19 疫苗针对具有 alpha、beta (B.1.351)、gamma 和 delta 变体的症状性疾病的疫苗有效性呈阳性结果。

　　临床上，针对严重疾病和死亡的高效力疫苗至关重要。然而，从公共卫生的角度来看，降低感染率也至关重要。据估计，截至2021年6月19日，仅在英国，Covid-19疫苗就可预防720万例感染和27000例死亡。同样，在美国，截至 2021 年 6 月底，估计已避免 279,000 例死亡和多达 125 万例住院治疗。由于 delta 变体影响包括美国在内的多个国家，目前当务之急是为尽可能多的人尽可能快地接种疫苗。在实施这一战略时，不能忽视服务不足和处于风险中的社区。