面对SARS-CoV-2的Delta变体，2021 年夏季

        安全高效的 SARS-CoV-2 疫苗的可用性增加了在美国和世界范围内持久控制 COVID-19 的可能性。在疫苗供应和交付方面遇到最初的挑战之后，美国居民接种疫苗方面取得了实质性进展。随着 2021 年春季的到来和疫苗接种率的提高，特别是在严重感染和并发症的高风险人群中，病例、住院和死亡人数稳步下降。

　　截至 2021 年 8 月 16 日，美国疾病控制与预防中心 (CDC) 估计，美国有 1.687 亿人已完全接种疫苗，占人口的 50.8%，占疫苗合格人口的 59.4%。然而，各州的疫苗接种率存在很大差异，佛蒙特州最高为 76.9%，阿拉巴马州最低为 44%。此外，免疫接种率已趋于稳定，主要原因是缺乏对疫苗接种的各种行为方面的关注，特别是一种新疫苗，这种疫苗几乎需要接种到美国所有符合条件的人身上。

　　Delta变体

　　最新一波感染与 SARS-CoV-2 Delta 变体的出现密切相关。与其他 RNA 病毒一样，只要持续传播，SARS-CoV-2 就会不断变异并出现新的变种。如果一个变体为病毒提供了选择性优势，它就会变得更加普遍。

　　美国卫生与公众服务部成立了一个 SARS-CoV-2 跨部门小组，该小组创建了一个分类系统，其中包括感兴趣的变异、关注的变异和严重后果的变异。 B.1.1.7 (Alpha)、B.1.351 (Beta)、P.1 (Gamma) 和 B.1.617.2 (Delta) 变体都是“关注变体”，即具有 1 个或多个使病毒更容易传播的突变，使病毒对治疗的反应减弱，或影响疫苗对抗病毒的效果。

　　Delta 变种于 2020 年 12 月在印度首次发现，在一个几乎未接种疫苗的国家迅速传播，并导致大量病例、住院和死亡。在英国，尽管疫苗接种覆盖率很高，但 Delta 变体也迅速传播，尽管住院和死亡人数的增长要慢得多。一些公共卫生专家推测，这种快速传播至少部分是由于该国决定推迟接种第二剂疫苗。在美国，Delta 变体于 2021 年 3 月首次被发现。 此后，Delta 成为美国的主要变体，并引发了新的感染浪潮，尤其是在美国东南部社区疫苗接种率较低的地方。事实上，Delta 的传播在很大程度上反映了美国的疫苗接种覆盖率不均衡，在疫苗接种率低且公共卫生缓解措施有限的州中，病例、住院和死亡人数大幅增加。

　　Delta 变体具有高度传染性，估计比 Alpha 变体的传染性高出约 60%，CDC 提出了其基本繁殖率（R0；即从感染者传播到其他地方的继发感染病例的估计数量）介于 5 和 8 之间。一个简单的计算可以帮助说明 R0 增加的影响。如果 R0 为 2.5 的病毒在完全易感人群中传播，则估计在 10 个传播周期后会导致 9536 例感染。然而，对于 R0 为 6 的病毒，10 个传播周期可能导致估计 60466176 次感染。虽然目前的重点是 Delta 变体，但只要在美国和全球范围内发生不受控制的传播，其他变体无疑会出现。

　　疫苗和 Delta 变体

　　人们开始了解可用疫苗提供的针对 Delta 变体的保护。 来自英国的数据表明，1 剂 Pfizer-BioNTech BNT162b2 或 AstraZeneca-Oxford ChAdOx1 nCoV-19 疫苗不足以预防 Delta 变体的症状性感染，但 2 剂疫苗可将有效性分别提高到 88% 和 67%，这仍然低于两种疫苗提供的针对 Alpha 变体的保护。Janssen/Johnson & Johnson 疫苗报告了类似的发现，但这些数据尚未公布。越来越清楚的是，突破性感染仍然不常见，但与Delta 变体有关；然而，目前可用的疫苗对严重疾病、住院和死亡仍然非常有效。在美国发生的绝大多数严重病例都是未接种疫苗的个人。

　　由于Delta变异的出现，以及免疫力减弱的初步和不一致的证据，不同国家的决策者制定了不同的政策建议。例如，德国和以色列已经宣布计划为以前接种过疫苗的个人增加疫苗剂量。其他国家，如阿拉伯联合酋长国，已经实施了一些计划，主要为先前接种过科兴公司和国药集团疫苗的人提供额外的疫苗剂量。在这一点上，关于额外剂量的最可靠数据来自实体器官移植受者，在这些受者中，额外剂量的mRNA疫苗提高了55%个体中的抗SARS-CoV-2抗体水平。基于这些和其他数据，2021年8月13日，美国食品和药物管理局（FDA）修改了当前的紧急使用授权，CDC现在建议在第二次注射28天后给免疫功能低下的个体注射第三次剂量的mRNA疫苗。尽管估计美国有1000万人可能被视为免疫功能低下，本建议仅适用于其中的一小部分，包括：

　　实体瘤和血液系统恶性肿瘤的积极治疗

　　接受实体器官移植并接受免疫抑制治疗

　　接受CAR T细胞或造血干细胞移植（移植或接受免疫抑制治疗后2年内）

　　中度或重度原发性免疫缺陷（如DiGeorge综合征、Wiskott-Aldrich综合征）

　　晚期或未经治疗的艾滋病毒感染

　　使用大剂量皮质类固醇、烷基化剂、抗代谢剂、移植相关免疫抑制药物、分类为严重免疫抑制的癌症化疗药物、TNF阻滞剂和其他免疫抑制或免疫调节的生物制剂进行积极治疗

　　疫苗接种率

　　尽管仍有许多未知数，但非常清楚的是，遏制并最终结束冠状病毒大流行的唯一方法是让更多人接种疫苗。在美国，疫苗接种率高的州（超过 70% 的人口）报告的疫苗突破性病例以及因 COVID-19 住院和死亡的人数较少。然而，接种疫苗的决定已变得高度政治化，再加上广泛的错误信息，导致美国疫苗供应量大，疫苗需求低。最近几周疫苗接种量有所增加，这可能是由于 Delta 变体引起的病例数激增。虽然这是个好消息，但疫苗接种不会立即产生效果，因为它需要数周（使用 mRNA 疫苗需要 5-6 周）才能实现全面保护。

　　当 R0 为 6 时，减缓 Delta 变体的传播将极其困难，因为群体免疫阈值（即需要完全接种疫苗、感染或两者兼有以阻断地方性传播的人数比例）会降低85% 以上。然而，在许多情况下，即使是这种水平的疫苗接种也可能不够。例如，在冰岛，几乎所有符合条件的人群都接种了疫苗； 96% 的 16 岁及以上女性和 90% 的男性至少接种了 1 剂 SARS-CoV-2 疫苗，使其成为世界上接种率最高的人群之一。但是，即使在冰岛，由于 Delta 变体，COVID-19 病例也有所增加。但是，尽管病例有所增加，但与 COVID-19 相关的死亡人数并未增加，而且被感染的接种疫苗的个体通常已康复而不会出现严重疾病。这些数据表明，即使没有针对 COVID-19 实现群体免疫（鉴于 Delta 变体），随着 SARS-CoV-2 走向流行，高水平的疫苗接种将有助于防止住院和死亡。

　　疫苗授权

　　疫苗强制接种正变得越来越普遍，没有它们，美国不可能实现高水平的疫苗接种。疫苗授权不是新的；所有50个州的卫生保健工作者、军人和学童都有接种疫苗的要求。许多州允许出于宗教、个人和医疗原因的豁免，但加利福尼亚州在2019年取消了疫苗接种的个人和宗教豁免。雇主可以要求接种疫苗，一些雇主已经这样做了，但许多州在FDA完全批准COVID- 19疫苗之前一直在拖延。令人欣慰的是，到目前为止，法院支持机构接种疫苗的要求，迄今已有700多所学院和大学采用了COVID- 19疫苗要求。

　　对疫苗授权有效性的研究表明，制定疫苗要求的“中间道路”方法可能是最理想的。如果选择退出疫苗授权太容易，这些授权就不是很有效；然而，如果几乎不可能获得豁免，即使对于坚定的信念，人们也会找到漏洞来完全避免这些要求。

　　随着免疫工作从大规模疫苗接种模式转移，医生和其他医疗保健专业人员对于提高疫苗的接受度至关重要。数十年关于疫苗接受度和犹豫的研究表明，临床医生是最值得信赖的疫苗信息来源。对于 COVID-19 疫苗而言，情况仍然如此。幸运的是，人们越来越关注卫生保健专业人员与患者就疫苗进行交流的循证方法。直到最近，这一证据还没有转化为基于技能的培训，但这也在发生。

　　结论

　　Delta 变体对控制美国和全球的 COVID-19 大流行提出了严峻挑战。 有效应对这种令人生畏的变体将需要基于证据的反应，不幸的是，美国的许多州并非如此。 疫苗是保护医疗保健基础设施和经济并最终遏制大流行的唯一途径。 增加对疫苗犹豫不决人群的接种需要每个人的全面参与和完全承诺，包括政府官员、临床医生、公共卫生从业人员和社区成员。当选官员和其他决策者现在可以通过大力支持疫苗接种和公共卫生缓解战略，尽自己的一份力量。