影响结肠癌的预后因素

影响结肠癌的预后因素可以概括为临床因素和生物学因素。

　　1.临床因素

(1)年龄：一般认为年龄小的结肠癌患者预后差，尤其是30岁以下的青年患者为著。具体分析表明青年人临床症状不明显，确诊时绝大多数为Ⅲ、Ⅳ期病例，手术根治的几率相对较低。国内资料显示，无淋巴结转移的Ⅰ、Ⅱ期癌患者5年生存率与中老年组相似，生存率均在80%～85%之间;但在淋巴结有转移的Ⅲ、Ⅳ期病人，青年组的5年生存率18%～28%，老年组可达45%～65%。由于青年人结肠癌病期晚，其黏液癌和分化差的癌占的比例较大，淋巴结转移和邻近脏器的侵犯者居多，增加了治疗难度，虽应用综合治疗手段，总的5年生存率仍较低。30岁以下组中预后最差的低分化腺癌和黏液细胞癌分别占27%和43.5%，而30岁以上组中两者仅占6.3%和5.5%。

由于黏液腺癌恶性程度高，因此向腔内发展前就已存在向肠壁和远处的浸润转移。但对于那些病期较早的黏液腺癌，Ⅰ、Ⅱ期、无淋巴结转移及局部广泛浸润者，与其他分化较好的癌预后相比无显著差异。国内浙江大学肿瘤研究所30岁以下患者5年生存率为31.9%，65岁以上者为69%。即便是同一分期的病变，年轻患者的预后也比老年患者差。对于青年期结肠癌若能在Ⅰ、Ⅱ期诊断和手术，其预后仍然较好，若已有淋巴结转移者预后较差，故青年期的结肠癌早期诊断尤其重要。国内青年期结肠癌的5年生存率比国外高，国内5年生存率为30%～65%，而国外仅为16.7%～67.8%。但应注意，40岁以后结肠癌的发病率有逐渐上升的趋势。

　　(2)性别：一般认为，男女由于解剖生理差异，预后有所不同，男性预后较女性差。浙江大学肿瘤研究所743例结肠癌多因素分析显示，65岁以上组女性5年生存率明显优于男性(69%，60%，P<0.01)。这一现象在直肠癌中表现更加明显。结肠癌病例中，女性患者的10年生存率略高于男性。

　　(3)发病部位：结肠癌的发病部位也影响预后，一般认为距肛门愈远，预后愈好。结、直肠癌的中位生存时间分别为80.19±1.87个月和72±6.48个月，前者的5年和10年生存率均高于后者15个百分点。在有淋巴结转移的Dukes C期病人中结肠癌预后明显优于直肠癌。

　　(4)病程：患者的症状主要根据其本人的主述，缺乏客观指标。一般认为无症状(普查发现等)患者的预后显著优于有症状者。出现临床症状后病程的长短亦与预后有一定关系，病程愈长，病灶发展愈严重，预后愈差。多数是由于误诊造成病程的延长，给肿瘤生长造成了时间上的条件，加之肿瘤细胞倍增时间短，造成病情发展迅速，使大部分结肠癌失去了最佳治疗时机。患者症状期不足30天、1～3个月、3～6个月、6～12个月以及1年以上者的10年生存率，分别为56.81%、50.36%、33.91%、34.53%和23.37%(P=0.0943)。在有症状的患者中，仅表现为出血者术后生存率要高于出现其他症状的患者。当结肠癌患者出现梗阻和穿孔的时候，其预后要比没有出现梗阻穿孔的患者差。结肠癌患者病期晚则预后差，周围神经受侵犯、直肠周周脂肪组织的浸润以及血管内肿瘤栓塞等均为预后不良的因素。

　　(5)肿瘤的直径：肿瘤直径越大，预后越差。有资料显示肿瘤直径小于4cm、4～8cm及大于8cm的3组间预后具有显著的差异。同样，全周环状生长及在肠腔内形成狭窄出现不同程度肠梗阻者，其淋巴及血行转移的机会明显增加，以及肿瘤的浸润固定均可影响预后。青年人结肠癌侵犯周径超过1/2周者明显多于中老年人，大多数患者就诊时已侵犯浆膜或外膜，因此预后相对较差。

　　(6)围术期输血：一般认为输血可以降低患者的免疫力、增加术后感染性并发症的发生率。天津肿瘤医院1组结肠癌资料的单因素分析显示，围术期未输血和输血400ml及输血>800ml组间患者生存率的差异有统计学意义。围术期输血，可能会增加术后复发的危险，其原因可能是输血有抑制免疫的作用。输血对于局部复发的影响要比对远处转移的影响大。

　　(7)肿瘤的病理类型：有人将结肠癌组织类型分为3大组：高分化组(高分化腺癌和乳头状腺癌)、中分化组(中分化腺癌和黏液腺癌)、低分化组(印戒细胞癌和未分化癌)，其5年生存率分别为70.3%、49.6%和26.6%，差异具有统计学意义。天津肿瘤医院1组1675例结肠癌病例的单因素分析证实，肿瘤的病理类型是影响患者预后的极显著因素。多因素分析证实，病理类型是直肠癌患者预后的独立影响因素。一般认为黏液癌和低分化癌多呈浸润性生长，以单个的癌细胞及小的癌巢弥散于组织间隙，具有很强的向周围组织及血管、淋巴管的浸润能力，容易发生远处转移，预后差。但对于那些病期较早的黏液腺癌，即Ⅰ、Ⅱ期癌无淋巴结转移者，与分化较好癌的预后无显著差异，5年生存率可达80%以上。老年人结肠癌的组织类型中，由于肿瘤细胞的倍增时间较长，肿瘤生长速度较缓慢，发生侵及血管、神经、淋巴管的几率较低，是其预后较好的主要原因。

　　(8)肿瘤的病理分期：在众多因素中，肿瘤的病理分期是影响患者生存的最主要因素。淋巴结转移是1个重要的预后因素。有些学者认为，受侵淋巴结的位置对预后的影响要比受侵淋巴结的数量大许多。但这并不意味着远处淋巴结转移对预后不起作用。

　　(9)肿瘤的根治程度：单因素及多因素分析均显示肿瘤的根治程度是影响患者预后的非常显著的独立因素。从对直肠癌病例的分析中发现，在手术过程中应该尽力避免R1术争取达到R0(镜下完全切除肿瘤)。必要时可以采取联合脏器切除，以求达到R0要求。天津肿瘤医院1组结肠癌资料结果显示，通过联合脏器切除，患者的疗效远优于R1和R2术。Galandiuk等对结肠癌行根治术后复发的方式进行了总结，发现直肠癌的局部复发率要高于结肠癌，这在一定程度上与在盆腔的狭小空间内行广泛切除较困难有关。