神经胶质瘤

　　 概述 　神经胶质瘤简称胶质瘤，是发生于神经外胚层的肿瘤。神经外胚层发生的肿瘤有两类，一类由间质细胞形成，称为胶质瘤；另一类由实质细胞形成，称神经元肿瘤。由于从病原学与形态学上还不能将这两类肿瘤完全区别，而起源于间质细胞的胶质瘤又比起源于实质细胞的神经元肿瘤常见得多，所以将神经元肿瘤包括有胶质瘤中，统称为胶质瘤。 胶质瘤的分类方法很多，临床工作者往往采用的是分类比较简单的Kernohan分类法。各型胶质瘤中，以星形细胞瘤最多，其次为胶质母细胞瘤，其后依次为髓母细胞瘤、室管膜瘤、少枝胶质瘤、松果体瘤、混合性胶质瘤、脉络丛乳头状瘤、未分类胶质瘤及神经元性肿瘤。各型胶质瘤的好发部位不同，如星形细胞瘤成人多见于大脑半球，儿童则多发在小脑；胶质母细胞瘤几乎均发生于大脑半球；髓母细胞瘤发生于小脑蚓部；室管膜瘤多见于第4脑室；少枝胶质瘤大多发生于在脑半球。 基本情况 　神经胶质瘤在颅内各种肿瘤中最为多见。在神经胶质瘤中以星形细胞瘤为最常见，其次为多形性胶质母细胞瘤，室管膜瘤占第三位。根据北京市宣武医院和天津医学院附属医院的统计，在2573例神经胶质瘤中，分别占39．1％、25．8％和18．2％。 性别以男性多见，特别在多形性胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤男性明显多于女性。年龄大多见于20～50岁间，以30～40岁为最高峰，另外在10岁左右儿童亦较多见，为另一个小高峰。 各类型神经胶质瘤各有其好发年龄，如星形细胞瘤多见于壮年，多形性胶质母细胞瘤多见于中年，室管膜瘤多见于儿童及青年，髓母细胞瘤大多发生在儿童。各类型神经胶质瘤的好发部位亦不同，如星形细胞瘤多发生在成人大脑半球，在儿童则多发生在小脑；多形性胶质母细胞瘤几乎均发生于大脑半球；室管膜瘤多见于第四脑室；少枝胶质细胞瘤绝大多数发生于大脑半球，髓母细胞瘤几乎均发生于小脑蚓部。 临床表现 　神经胶质瘤的病程依其病理类型和所在部位长短不一，自出现症状至就诊时间一般多为数周至数月，少数可达数年。恶性程度高的和后颅窝肿瘤病史多较短，较良性的肿瘤或位于所谓静区的肿瘤病史多较长。肿瘤如有出血或囊肿形成、症状发展进程可加快，有的甚至可类似脑血管病的发展过程。症状主要有两方面的表现。一是颅内压增高和其他一般症状，如头痛、呕吐、视力减退、复视、癫痫发作和精神症状等。另一是脑组织受肿瘤的压迫、浸润、破坏所产生的局部症状，造成神经功能缺失。头痛大多由于颅内压增高所致，肿瘤增长颅内压逐渐增高，压迫、牵扯颅内疼痛敏感结构如血管、硬膜和某些颅神经而产生头痛。大多为跳痛、胀痛，部位多在额颞部或枕部，一侧大脑半球浅在的肿瘤，头痛可主要在患侧、头痛开始为间歇性，多发生于清晨、随着肿瘤的发展，头痛逐渐加重，持续时间延长。呕吐系由于延髓呕吐中枢或迷走神经受刺激所致，可先无恶心，是喷射性。在儿童可由于颅缝分离头痛不显著，且因后颅窝肿瘤多见，故呕吐较突出。颅内压增高可产生视乳头水肿，且久致视神经继发萎缩，视力下降。肿瘤压迫视神经者产生原发性视神经萎缩，亦致视力下降。外展神经易受压挤牵扯，常致麻痹，产生复视。一部分肿瘤病人有癫痫症状，并可为早期症状。癫痫始于成年后者一般为症状性，大多为脑瘤所致。药物不易控制或发作性质有改变者，都应考虑有脑瘤存在。肿瘤邻近皮层者易发生癫痫，深在者则少见。局限性癫痫有定位意义。有些肿瘤特别是位于额叶者可逐渐出现精神症状，如性格改变、淡漠、言语及活动减少，注意力不集中，记忆力减退，对事物不关心，不知整洁等。 局部症状则依肿瘤所在部位产生相应的症状，进行性加重。特别是恶性胶质瘤，生长较快，对脑组织浸润破坏，周围脑水肿亦显著，局部症状较明显，发展亦快。在脑室内肿瘤或位于静区的肿瘤早期可无局部症状。而在脑干等重要功能部位的肿瘤早期即出现局部症状，经过相当长时间才出现颅内压增高症状。某些发展较慢的肿瘤，由于代偿作用，亦常至晚期才出现颅内压增高症状。 如何诊断 　根据其年龄、性别、发生部位及临床过程等进行诊断，并估计其病理类型。除根据病史及神经系统检查外，还需作一些辅助检查帮助诊断定位及定性。 (1)脑脊液检查：作腰椎穿刺压力大多增高，有的肿瘤如位于脑表面或脑室内者脑脊液蛋白量可增高，白细胞数亦可增多，有的可查见瘤细胞。但颅内压显著增高者，腰椎穿刺有促进脑疝的危险。故一般仅在必要时才做，如需与炎症或出血相鉴别时。压力增高明显者，操作应慎重，勿多放脑脊液。术后给予甘露醇滴注，注意观察。 (2)超声波检查：可帮助定侧及观察有无脑积水。对婴儿可通过前囟进行B型超声扫描，可显示肿瘤影像及其他病理变化。 (3)脑电图检查：神经胶质瘤的脑电图改变一方面是局限于肿瘤部位脑电波的改变。另一方面是一般的广泛分布的频率和波幅的改变。这些受肿瘤大小、浸润性、脑水肿程度和颅内压增高等的影响，浅在的肿瘤易出现局限异常，而深部肿瘤则较少局限改变。在较良性的星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤等主要表现为局限性δ波，有的可见棘波或尖波等癫痫波形。大的多形性胶质母细胞瘤可表现为广泛的δ波，有时只能定侧。 (4)放射性同位素扫描(Y射线脑图)：生长较快血运丰富的肿瘤，其血脑屏障通透性高，同位素吸收率高。如多形性胶质母细胞瘤显示同位素浓集影像，中间可有由于坏死、囊肿形成的低密度区，需根据其形状、多发性等与转移瘤相鉴别。星形细胞瘤等较良性的神经胶质瘤则浓度较低，常略高于周围脑组织，影像欠清晰，有的可为阴性发现。 (5)放射学检查：包括头颅平片，脑室造影、电子计算机断层扫描等。头颅平片可显示颅内压增高征，肿瘤钙化及松果体钙化移位等。脑室造影可显示脑血管移位及肿瘤血管情况等。这些异常改变，在不同部位不同类型的肿瘤有所不同，可帮助定位，有时甚至可定性。特别是CT扫描的诊断价值最大，静脉注射对比剂强化扫描，定位准确率几乎是100％，定性诊断正确率可达90％以上。它可显示肿瘤的部位、范围、形状、脑组织反应情况及脑室受压移位情况等。但仍需结合临床综合考虑，以便明确诊断。 (6)核磁共振：对脑瘤的诊断较CT更为准确，影像更为清楚，可发现CT所不能显示的微小肿瘤。正电子发射断层扫描可得到与CT相似的图像，并能观察肿瘤的生长代谢情况，鉴别良性恶性肿瘤。 如何治疗 　胶质细胞瘤是最常见的原发性脑肿瘤，由于大多数胶质瘤呈浸润性生长，所以治疗也就十分困难。目前，胶质瘤的预后还很不乐观，特别是恶性胶质细胞瘤的平均生存时间还不超过1年，高度恶性的胶质母细胞瘤的1年生存率则不足。所以，如何提高胶质细胞瘤的临床治疗效果是神经肿瘤学领域的努力方向。目前，脑胶质瘤的基本治疗手段还是手术切除加放疗和化疗。近年来，免疫治疗、抗血管形成及基因治疗等新疗法也已开始从实验研究向临床应用过渡。然而，任何单一的手段都难以达到真正的治愈。因此，在脑胶质瘤的治疗决策时，必需强调综合治疗。常规治疗手段是胶质瘤的基础治疗 手术是治疗脑胶质瘤的首选手段。外科手术在脑胶质瘤治疗中的地位早已肯定，肿瘤切除的彻底与否与患者预后直接相关。所以，对于手术能及部位的肿瘤，都应积极采用手术切除。如果能彻底地切除肿瘤，对恶性度较低的胶质瘤达到治愈是完全可能的，手术后存活超过5年的病例已有很多的报道。即使是部分切除肿瘤也可起到减压的作用，减轻患者症状，提高生活质量。此外，通过手术减少肿瘤细胞量，可为进行其它辅助治疗创造条件。手术还可为其它治疗方法提供途径（如局部化疗、内放射植入或基因治疗物质均可经手术放入肿瘤床）。 放疗是综合治疗的重要组成部分。但传统的经颅外照射目前正受到严峻的挑战，原因是外照射大于6000Rad时可导致患者出现亚急性或慢性脑坏死（放射性脑病），引起较多的神经功能障碍。故多数放疗专科医师都将放射总量控制在6000Rad以内，但是要彻底消灭肿瘤细胞的致死剂量却要达到7300-8000Rad，所以颅外放疗治疗恶性胶质瘤处于一个进退两难的处境。而瘤内近距离放疗(间质内放疗)则可避免这一弊端，达到良好的治疗效果。外放疗时受照射组织吸收剂量每分钟约2-4Gy，而间质内放疗每小时仅0.3-1.0Gy，这种持续低剂量率放疗能使增殖的瘤细胞积聚于G2期（放射敏感期），而正常无周期的神经细胞停留于G1期（放射不敏感期），减少了对正常神经细胞的损伤。另外，恶性胶质瘤组织中存在许多乏氧细胞，对放射线的敏感性比正常氧合细胞差3倍，外放疗时对氧效应的依赖性很强，而瘤内近距离放疗在低氧状态下能阻碍亚急性脑坏死，帮助放射损伤的修复，且对氧效应的依赖性降低。持续低剂量的内放疗过程中乏氧的瘤细胞可以再氧合而提高其对放疗的敏感性。故内放疗在治疗恶性脑胶质瘤时比外放疗具有明显优势。我科室在内放射治疗方面，已经成功的建立内放射治疗办法和手术体系，基础实验部分获得良好的试验结果 化疗是脑胶质瘤治疗的重要环节。即使手术和放疗使部分脑胶质瘤的治疗取得了良好的效果，而大多数肿瘤还难免复发。化疗对进一步杀灭残留肿瘤细胞起到很重要的作用。胶质瘤化疗的效果虽然还不尽人意，但确实是有一定作用的。 所用化疗方案多是亚硝脲类为主体的单一或联合用药。近年来，新的化疗药物的出现（如蒂莫唑胺）和优化的化疗方案的应用，相信胶质瘤临床化疗效果必将会有所提高。 "强调胶质瘤的循证个体化综合治疗 　胶质瘤的治疗主要是在神经外科，其次是放射治疗科，肿瘤化疗、生物治疗和中医科等医生也有参与。建议可以从以下几方面考虑临床诊断胶质瘤的患者，有手术适应证者均应采用显微手术，在保全神经功能的前提下，尽可能彻底切除肿瘤以减轻瘤负荷，同时获得组织学诊断，进行放疗、化疗敏感性试验和基因表达的检测，为术后进一步辅助治疗提供参考和创造有利条件；术后放疗时应考虑：肿瘤的放射敏感性；肿瘤是否具有放射抗拒相关基因表达与放射抗拒有关。术后化疗方案的制定：体外药敏试验结果；耐药基因表达（表达与亚硝脲等烷化剂耐药相关）。 低级别胶质瘤的处理：手术切除彻底、基因检测提示无恶变者，术后可仅用一般辅助治疗，严密随访，除非有更好的证据表明某种治疗可防止此类肿瘤复发，有益于患者生存；"手术切除彻底、基因检测提示有恶性变者，术后则需根据肿瘤对放射线敏感性辅以放疗，体外药敏试验发现有敏感药物者还应辅以化疗，同时配合一般辅助治疗；手术有残留、基因检测无论有无恶性变，肿瘤均有复发可能，应推荐术后放疗，并依据药敏试验和基因表达行个体化的化疗。 高级别胶质瘤的处理：无论手术有无残留，术后均应辅以放疗，综合体外药敏试验结果和耐药基因表达给予个体化的化疗，另外还应结合免疫治疗和其它辅助治疗。这些治疗原则的应用可根据胶质瘤患者阶段性临床脑胶质瘤是脑原发性肿瘤中发病率最高、治治疗方面普遍接受：手术应在保护脑功能的前提下尽可能彻在切除困难的部位，也应尽可能以获得组织学诊断；恶性的或有复发可能的胶质瘤术后常规行放疗；对未能手术或手术残留的小肿瘤还可采用放射外科治疗；化疗应根据肿瘤组织学类型制定相应的方案；各种新的疗法则是在可能情况下作为辅助治疗。 目前，脑胶质瘤的治疗效果虽然还不尽人意，但如果合理采用现有的治疗手段综合治疗，大部分患者特别是恶性度较低的胶质瘤患者，还是能获得长期生存。随着各种有前途的新治疗方法的出现、成熟，高度恶性胶质瘤的治疗效果将会有很大的改观。(编辑:温雅)

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