头颈癌

　　 一、头颈癌概述 头颈部最常见的肿瘤为鳞状细胞癌，源于小唾液腺的腺癌也能见到，极为罕见肿瘤有如下几种：软组织肉瘤、淋巴肉瘤、横纹肌肉瘤、纤维肉瘤。在评价头颈癌时要特别注意被认为是癌前病变的粘膜白斑病、粘膜红斑病。尖锐疣癌在临床上看呈外生疣状肿瘤，多见于颊部、喉部。 治疗头颈部肿瘤时面临着功能及审美方面的问题，尤其是表现在下颌骨及喉部功能的丧失。最新研究成果显示该问题的解决有了较大的进展，这些成果有赖于整形外科的发展，包括肌肉皮瓣的使用以及显微镜血管组织的移植。另外，在过去的10年里化疗及放疗也有了很大的发展。但是新的挑战仍然摆在面前：局部复发。且局部复发后治疗的成功率极低，大多数复发的患者发展迅速并很痛苦。 头颈部癌的治疗有赖于多个学科学者的共同努力，包括头颈外科医生、神经外科医生、整形外科医生、化疗和放疗医生、口腔外科医生、上颌面假牙修复学家、语言治疗医生、营养学家、社会工作者、临床护士、镇痛和神经治疗医生等。 二、头颈癌临床表现 由美国癌症协会颁布的癌前信号中，至少有三种是关于头颈部的：言语困难、慢性溃疡、颈部包块。然而，2/3头颈癌患者，没有早期发现，基本是因为早期忽视了，有时由于初诊医生的误诊。病变位置不同，症状也不同，有些肿瘤可能在早期就出现症状，如声带肿瘤，早期即有声嘶，但鼻咽癌或下咽癌则可能没有任何早期症状。口腔癌患者的常见症状是疼痛型溃疡，急促不清的言语，口腔出血，向外膨出性肿块。少数口腔癌也能被牙医或口腔外科医生通过常规检查诊断出来。早期鼻咽癌患者可能有单侧中耳炎。口咽肿瘤、咽喉肿瘤多有吞咽痛、言语困难、声音变化，偶尔有气道堵塞。不明原因的体重减轻是头颈癌重要症状。有少数患者忽视了声音改变或轻微气道堵塞直至出现急性呼吸道堵塞，需要进行紧急气管切开。 鼻腔肿瘤、副鼻窦肿瘤可能长时间不被发现或被误诊为鼻窦炎或过敏性鼻炎，反复鼻出血、颧骨隆起、复视在晚期颌窦肿瘤患者中极常见，这些症状可能在很长时间内不被诊断，疼痛是头颈部肿瘤患者较晚出现的症状，一般由三叉神经或舌咽神经引起的。咽喉肿瘤所致舌咽神经、迷走神经受损能引起耳部牵涉痛。下咽肿瘤或舌底肿瘤可通过迷走神经耳部支引起耳痛。晚期肿瘤患者可能出现急性气道堵塞，严重言语困难、体重下降、面部皮肤、颈部皮肤受损，偶尔下颌骨受损伴有牙齿松地动。口腔癌晚期肿瘤可侵犯皮肤、皮下组织，伴有口腔皮肤瘘。　　同时和异时发生原发肿瘤　　头颈癌患者有存在第二原发肿瘤的危险。吸烟与饮酒于整个消化道气道均有致癌作用。当一个患者被发现有一个原发肿瘤时，即有15%可能同时存在第二原发肿瘤，包括肺癌、食管癌。随着第二原发肿癌危险性增大，头颈癌患者需要认真随访，对整个上消化道气道进行全面评价，包括在不明原因消瘦时胸片及食道钡透检查。 三、头颈癌流行病学及危险因素 头颈部癌在世界某些地区较为多见，鼻咽癌和下咽癌在香港、中国南部特别多见，口腔癌和舌底癌则好发于印度孟买。最危险的致病因素是烟草、酒精。酒精与烟草一起更增强致癌作用。烟草中有些致癌作用很强。80%~85%头颈癌患者有吸烟饮酒史。吸烟与喝酒一起还有协同致癌作用，患头颈癌危险性更大。最近实验表明乙醇能抑制DNA的合成，暴露在亚硝胺复合物下起作用。在印度，口嚼涂有枸橼、儿茶油槟榔是普遍习惯，该地区好发口腔癌、颊癌，长期嗅、抽大麻都是头颈癌的重要致癌因素。饮食方面的因素有营养不良、普卢默-文森（Plummer-Vion）综合征、食管蹼、缺铁性贫血、饮酒等与环状软骨后癌高发有关，如在欧洲。在东南亚及中国鼻咽癌较多见，目前研究显示与遗传基因、病毒有关，该地区居民好食含亚硝胺丰富的食物也是重要原因。维生素A能防癌，流行病学统计显示多吃含类胡萝卜素的水果、蔬菜能防止头颈癌的发生。职业危险因素有镍金属提炼生产、伐木工作，经常接触纺织纤维。石棉接触过多也与喉癌的发生有一定关系。头颈癌患者中少数未成年人及不嗜烟酒者提示了病因中还有遗传因素，诱变剂引起染色体裂变与肿瘤发生有关。少数患者可能有种族遗传基因使他们对烟酒致癌产生易感性，布卢姆（Bloom）综合征及Li-Fraumeni综合征患者可能根本不吸烟，因而显示了这些患者对环境中致癌因子有易感性。头颈癌患者的诱变敏感性存在个体差异。越来越多的事实证明头颈癌与病毒有关，鼻咽癌与EB病毒有关，EB病毒中的DNA在鼻咽癌组织中被发现，鼻咽癌患者血中IgG、IgA滴度均升高。该滴度的测定用于高人群普查及患者预后复查。乳头状瘤病毒DNA在头颈组织中被发现。 四、头颈癌诊 断　　头颈癌诊断分为病史、体查。活检有细针穿刺，影象学检查有：下颌骨平片、CT、超声、MRI。特殊症状应格外注意，如耳痛、吞咽痛、声嘶、咽喉痛。头颈部检查要认真彻底，可采用间接喉镜、纤维光学可弯曲望远镜、纤维喉镜。 放射学检查　　头颈部X线光片并不重要，但是，气道片、胸片会发现偏位：如肺部病理性偏位。副鼻窦片可能显示出上颌窦大体的异常。随着CT、MRI的常规应用，颅底肿瘤和舌底肿瘤较易诊断。CT扫描对临床上未能扪及的淋巴结发现也有很大帮助。腮腺深叶和咽旁区肿瘤也能通过CT扫描、MRI诊断。 活检方式　　头颈部肿瘤初诊正确非常重要。不仅需要病理学家对活检物作出适当和正确的解释，也需取检查者很好施行活检术。头颈部通常应用的活检术有：冲击活检、切开活检、切除活检、刮除活检、细针穿刺活检。细针穿刺活检提供细胞学诊断材料，其他方法提供组织学诊断材料。头颈部粘膜取检通常用冲击活检，有很多种冲击活检钳，最常见的是茶杯钳。虽然通常介绍方法是病灶周围取检，但外部生长型应取病灶部分对诊断有帮助，尤其是鳞状细胞癌。 　　咽喉部活检多在麻醉后内窥镜下进行，如果患者在手术室内取检，那么可行直接喉镜、食道镜，如果胸片正常，则可以不行支气管镜检查。如果口腔内病灶较小，最好采用边缘扩大性的病灶全切除采取活检标本。如果口腔发现有弥漫粘膜红斑、粘膜白斑，则用甲苯胺蓝染料染色后取活检比较好，因该染料是嗜酸性，具有异染性核染色能显示鳞状细胞癌区域范围。 　　切开活检适用于皮肤、软组织包块，冰冻切片是在全麻下取检用。照光创伤处活检非常困难，因为粘膜有水肿。随着巴帕尼科拉乌染剂的使用，细胞学诊断应用广泛，而细胞学诊断基于细针穿刺取检，所以所有的头颈部肿块都普遍使用细针穿刺来检查。细针穿刺对于颈部淋巴结、甲状腺肿瘤、唾液腺肿瘤的诊断特别有用。 　　颈部淋巴结诊断时，被怀疑恶性病变可用规则推测。颈部淋巴结细针穿刺后发现转移的可认为是：转移性鳞状细胞癌、转移性腺癌、转移性甲状腺癌或怀疑为淋巴瘤。淋巴瘤最后诊断还需行切开活检。细针穿刺是评价甲状腺包块的第一诊断试验，被临床证明非常有效。甲状腺肿瘤诊断准确率达80%。甲状腺细针穿刺结果报告为：恶性、怀疑、良性及不确定。细胞涂片诊为滤泡新生物多需切开探查。诊断是良性滤泡状腺瘤还是滤泡癌不能单做细针穿刺，甲状腺包块须切开后才能评价整个被膜。 　　细针穿刺对唾液腺瘤的诊断尚有争论，因大多数可根据临床及表面唾液腺切除术确诊，临床诊断不能肯定时，细针穿刺对唾液腺病及非唾液腺病的辩别有很大帮助，细针穿刺在诊断唾液腺病时准确率超过80%。 　　虽然细针穿刺在头颈肿瘤诊断中还有许多不足，但现在仍是重要的诊断试验。当细针穿刺与临床不符时，必须根据临床判断进一步进行切开活检。 五、头颈癌治 疗　　头颈癌治疗需要详细的疾病程度评价及多学科合作。治疗方法有：外科手术、放射治疗、化学治疗、免疫治疗。目前免疫治疗尚在研究中，头颈部化疗试验有随机及非随机进行的，已发现许多有效化疗药。然而，现研究显示术前化疗患者与辅助化疗患者存活率没有区别。因此，头颈癌治疗的主要手段仍是外科手术和放射治疗。头颈部早期（Ⅰ~Ⅱ期）肿瘤可能选择手术或放疗，两者疗效均好。口腔部小范围病变多选局部切除而不选放疗。因为放射治疗只能做一次，一般只在晚期癌或复发肿瘤时用。然而，某些病如早期喉癌，最好选择放疗以保存声带发声作用，手术切除留待复发后再考虑。 Ⅲ~Ⅳ期癌症，手术后放疗能提高局部控制率及生存率，5年生存率从31%升至59%，手术后放疗也适于囊外结节病。化疗对器官保护有利，在喉部已做过这方面试验。大量随机试验显示：喉部保留有效达64%，这些患者先行放疗然后化疗，但生存率并不比全喉切除和放疗患者高。保留头颈部其他部位的方法尚在研究中。 未知原发肿瘤　　未知原发肿瘤的定义是颈部已有转移但原发肿瘤仍未发现。头颈部全面评价非常重要，随着纤维光学望远镜及鼻咽镜的发展，鼻咽部及上消化道气道肿物较易发现。麻醉下随机活检对未知原发肿瘤患者应按常规进行。广视野膀胱镜或三向镜在全麻下可行喉部、咽部、食道、肺部检查。鼻咽部、舌底、扁桃体、梨状窝、会厌应行“盲视”活检或随机活检。最近一种对怀疑原发肿瘤部位行指导下活检的方法被推荐，根据颈部转移的位置行颈部切开活检方法应该考虑。根据细针穿刺结果发现及对原发肿瘤的估计行颈部切开活检，当始行颈部活检时就应准备好行颈部清扫。然而对于绝大多数颈部包块来说，不行切开活检，因考虑到感染、肿瘤扩散至皮下组织，及病人不合作等问题。未知原发肿瘤转移的标准治疗是颈部切开后放疗。术后放疗中应否包括手术入口仍是一个争论问题。鼻咽癌是否包括在内仍在争议中。如果转移肿瘤侵及颈上部，鼻咽癌也应按上述治疗。未知原发肿瘤经适当处理后，复发率为11%~14%，预后取决于囊外扩散，转移癌组织学特点是：鳞状癌、腺癌、退行发育癌。颈部转移腺癌多源于锁骨下结构：如肺、乳腺、胃、胰腺、卵巢。偶尔，原发肿瘤也位于唾液腺。锁骨上区出现称为魏尔啸（Virchow）淋巴结的转移腺癌，多被认为是系统疾病，化疗效果最好。颈部切开在转移腺癌中多不采用，仅用于真菌样病理或是压迫症状。 颈部　　颈部治疗包括对N0期选择性治疗及对N+期适当处理。在过去的半个世纪，1906年George Crile曾描述过颈部根治术，Hayes Martin使之普及，并被认为是对N+颈部标准处理。标准颈部清扫包括颈Ⅰ~Ⅴ的淋巴结全部清除，切除颈内静脉、脊副神经，切断胸锁乳突肌。颈部根治术最主要的缺点是肩部功能丧失，因脊副神经已切断。改良颈部清扫术于1960年中期由O’Suarez及Bocca始用，在美国，是由Richard Jee ，Alando Ballantine及Robert Byers推广。很多种改良颈部清扫术被试用以至于命名都很困难。美国耳鼻咽喉-头颈科学会最近发表了最新颈部手术命名。双侧颈部同时行颈部根除术死亡率达17%。今天，这种需双侧同时行颈部根除术的情况很少，我们多采用分期颈部根治术或一侧根治术一侧改良术。几乎所有的N+患者需行术后放疗。颈部术后复发率对N1，N2，N3分别为30%，50%，70%。颈部根治术对于N2，N3患者还是最主要的治疗方法。N1的患者，特别是肿瘤位于下颌下区或远离副神经时，应保护副神经以保存颈部功能。　　多数外科医生对于N0的治疗非常感兴趣且意见不一致。如果早期转移危险＞20%,N0可以选择手术、放疗。但我们不把放疗作为对N0常规治疗，因为从长远来说将来可能用得上。因为早期复发（即只能在显微镜下观察到）只占15%~20%，其余80%患者不能治疗过度。我们宁愿把放疗留在局部复发时用或颈部远处转移时用。　　肩胛舌骨上颈部切开，即包括Ⅰ~Ⅲ级淋巴切除，已成为口腔肿瘤常规进行的手术步聚。放疗只对那些多处淋巴结转移或囊外扩散时用。颈部扩散术后放疗指征是：多处淋巴结转移，囊外侵犯，一个淋巴结＞3cm，区域评价为Ⅳ级或Ⅴ级。颈部N2或N3患者使用术后放疗70%可过到局部控制的效果。 鼻咽　　将近75%鼻咽癌患者有淋巴结转移。放疗对于多数鼻咽癌患者为首选治疗。有趣的是，即使大个淋巴结转移对单独放疗反应也很好，淋巴上皮对放疗高度敏感。放疗后持续存在淋巴结可行颈部切除。5年存活率达70%，放疗一次剂量＞7000cGy，最近，对于顽固或复发鼻咽癌使用间质种植插入治疗。手术治疗对鼻咽癌患者只有局部复发时用。鼻咽部的暴露及接近非常困难。多数病例显示：肿瘤经多次分块取或是外部会留下明显切缘。Ⅰ型与3型（按WHO标准分型）的鼻咽癌存活率明显不同。3型（淋巴上皮癌）治疗效果较好。EB病毒与鼻咽癌之间的关系目前正在进一步研究中。EB病毒滴度也用来患者随访中作为预后指征。 口腔口腔最好发肿瘤的部位是口底及舌部，口腔的肿瘤治疗根据T分级，大小、部位（口腔前部还是后部），距下颌部的距离，下颌部侵犯程度，镜下转移出现率或舌部转移至颈部出现率。口腔早期癌使用外科手术治疗或放疗效果均好。小病变则经口进路就能切除，对讲话或吞咽功能影响不大。小的唇部癌变可用V形切口切除，在原位重建或局部皮瓣修复。较严重的唇癌需用He-Estlander或Karapandzic皮瓣进行修复。舌部早期癌变可原位切除，口底部小癌变可通过口内进路切除。缺损部可先敞开，然后通过二期手术或皮肤移植修复。当颌下腺导管开口处附近有癌变需切除时，由于可发生损伤性颌下腺炎，故可考虑将颌下腺一同切除。导管可由解剖位置变异。下颌部附近肿瘤根据侵犯颌骨程度来决定是部分切除还是边缘或节段性切除。 口腔部晚期癌仅靠远距离放疗控制较难，还需近距离放疗。单用放疗并发症较多。舌癌极易转移至颈部淋巴结。T1、T2、T3期舌癌镜下转移率从30%~50%不等。口腔后部及舌侧后部肿瘤用颊瓣切除或下颌骨切除术。最近，下颌骨活动问题正变得很热门，既要使口腔后部肿瘤用暴露充分又要保存功能和美容。牙关紧闭及放射性骨坏死是口腔肿瘤放疗后的主要并发症，两者都难解决并导致功能方面问题。预防牙关紧闭的方法是经常活动和密切观察。在放疗时，病人应经常去进行口腔检查，并请口内医生进行复诊，牙齿松动或感染后要考虑是否继续放疗。在牙医指导下放疗后可行氟治疗。 口咽在咽部，扁桃体及舌底肿瘤最常见。扁桃体肿瘤多有淋巴转移，早期癌变可以放疗。晚期有颈部转移的，应手术加术后放疗。手术多采用正中旁下颌骨切除术。我们认为益处在于切牙与犬牙牙空间软组织用来掩盖牙槽切缘，使下颌骨体部在放疗时容易固定。最近，舌底肿瘤采用外部放疗及介入放射疗法。并发症有：舌底坏死、水肿。局部控制及患者治愈率达80%，口咽癌患者总治愈率为40%。经过手术+放疗后Ⅰ期、Ⅱ期口咽癌5年生存率达50%~60%。Ⅲ期、Ⅳ期采取多种联合治疗5年生存率为46%。 下颌骨下颌骨包括口腔癌扩散至下颌骨，手术治疗有：正中旁下颌骨切除术（次全），正中下颌骨手术切除术（全切），节段性下颌骨切除（部分）及下颌骨重建。术前下颌骨评价对于口腔癌治疗非常重要，尤其是位于下颌骨正中附近或非常接近下颌骨的肿瘤。没有绝对准确的检查来确定下颌骨的情况，目前，最好的“试验”是临床评价，尤其是下颌骨附近肿瘤，小的骨侵犯很难靠检查来评价，所用的检查包括口腔X线平片、下颌骨X线片、CT扫描、骨扫描及MRI，都有较高比例假阳性结果。牙齿充填物易造成CT扫描上假象。当下颌骨遭到破坏时，X线平片有助于评价下颌骨手术切除程度。然而，最好的判断及手术决定还是基于临床检查，特别是决定用边缘性切除或下颌骨切除术更是如此。过去认为口腔肿瘤扩散从下颌骨骨膜及骨部至颈部淋巴结。现在则清楚知道从口腔至颈部淋巴结通过下颌骨没有直接途径。口腔肿瘤扩散到下颌骨是直接通过牙槽，沿着牙槽边缘或牙周袋。磨牙后区的下颌骨易受口底肿瘤的直接侵犯。在过去的20年里，部分下颌骨切除术常规使用，可用水平切口、斜切口或垂直切口。如果采用斜切口能更多地保留下颌组织，切口能更好清除肿瘤，特别是肿瘤侵犯口底时，保留下颌骨边缘的下颌骨块状切除术后缺损处可用粘膜修补或通过分层厚皮移植片修复，很小的缺损可敞开等待二期手术。下颌骨支架近年来变得很普及，实行该法的指征是：肿瘤侵犯舌底及口咽。如果肿瘤远离下颌骨，仅为进入手术野分段的下颌骨切开不能使用。此时采用下颌骨支架是最好的。在尖牙和双牙之间副正中切口行下颌骨正中切除术也可使用。近年来，下颌骨重建术越来越受到人们关注，尤其是下颌骨弓切除后，在肿瘤切除以前，应优先考虑下颌骨弓切除后美容及功能问题。过去10年，随着游离显微血管皮瓣的发展，基本的下颌骨重建变得越来越普及。虽然过去常用托盘、髂嵴、金属板，但真正重建技术艺术化还是使用了皮瓣。常用皮瓣取自腓骨、髂嵴，或肩胛骨。供体部位的选择视医院和显微外科医生的临床水平而定。在困难的情况下，可采用A-O板重建术，A-O板成功率很小，且被排出的可能性大。治疗对于游离显微镜血管皮瓣没有什么害处，在重建的下颌骨上行骨内种植能有较好的美容及功能作用。骨性坏死是口腔肿瘤治疗中长期存在的一个问题。很显然，放疗前评价牙齿的情况很重要，每个患者应定期去牙科就诊。氟治疗非常重要，许多患者都会患放射性骨坏死。治疗方法尚在探讨中，有研究显示高压氧治疗有帮助。然而，如果已坏死并出现死骨片，那就只能拔牙了。有时，显微血管皮瓣能用来下颌骨放射性坏死的重建。 喉部早期声带癌治疗尚在争议中，虽然过去标准治疗是放疗或局部有限手术治疗，但通过内窥镜使用CO2激光切除小的声带病变疗效很好。然而，使用这种方法要作仔细观察并由专家评价改进技术。部分喉切除用于T2期或早期T3声门癌。早期声门癌治愈率约90%~95%，放疗失败的患者可用外科手术抢救。虽然部分喉切除可在放疗失败后进行，但放疗前最好记录一下原始病变程度，考虑放疗后是否需要喉切除。声门上癌出现时多为晚期，显微的或因为症状不明显，双侧转移率高。治疗包括原发肿瘤及淋巴转移处。治疗过程中须仔细选择，特别是喉切除术。术前要检查肺功能以避免术后呼吸问题及肺部并发症。放疗在声门上癌治疗时肯定是要使用，尤其是舌骨上声门癌。喉癌晚期多采用喉全切术及术后放疗一些适合的病例，次全喉切除术可能使用，随着全切的可能及术后声音的恢复，次全切越来越不使用。对于Ⅲ~Ⅳ期喉癌，手术结合放疗后生存率可达60%，在某些癌症中心，晚期喉癌为了保存发音功能选择根治性放疗及抢救性手术。 下咽下咽癌患者多为晚期，在原位发现或有颈部转移，这些患者需多方面联合治疗，少数早期T1期梨状窝癌患者可用部分咽切除或放疗。然而多数患者需行咽喉全切。咽部重建修复包括肌肉粘膜皮瓣，如整个咽部移动需行胃部上移，或是用空肠瓣显微血管重建。颈部清扫对下咽肿瘤常规使用。80%淋巴结转移。术后放疗常规使用。下咽晚期癌5年治愈率近25%，有20%患者有远处转移。总之，晚期下咽癌及颈食管癌患者预后不良。 头颈癌复发头颈癌复发治疗取决于以前的治疗及原始病变程度。口前底部局部复发可用外科根治术及适当重建。复发肿瘤的切除应把原发灶整个包绕进去，放疗时应注意评价疾病程度及切缘，很多肿瘤在边缘出现复发。手术禁忌证有颅底侵犯，主动脉、颈内动脉及椎前筋膜受损，椎体附近肿瘤。 不可手术的晚期癌在评价晚期癌时，最重要的是判断能否手术，外科医生应该用材料来证明肿瘤的不可手术性，如果需要第二种评价，考虑能否采用高分离放疗或化学致敏物质，如顺铂、丝霉素C。如果患者有进展期不可手术癌肿，应注意避免气道阻塞问题，营养和放疗及化疗联合方式。考虑放疗化疗后行外科手术，需注意预见局部控制可能性及根治性手术有关的问题。 新方法（技术）近年来，研究了许多新放疗方法，包括放疗加化疗和高分离放疗设想对放射性有耐受性的细胞将变得敏感。遗憾的是，许多随机试验显示，化疗加放疗联合治疗时毒性增大。单独使用放疗也正在评价中，这些新的研究很有希望，需进一步研究。 六、头部肿瘤切除皮瓣术应注意什么?对于大面积植皮者应注意防止低蛋白血症及贫血。应增加营养，给予口服维生素C，以利于移植皮片存活，适当用抗菌药物3～5天即可。但是抗菌药物的应用决不能替代创面的清理和敷料的更换。修复术后如果持续发热，伤口跳痛，胀痛，敷料内自感潮湿或见到渗液，闻有臭味。白细胞升高，区域淋巴结肿大，疼痛等情况出现时，应予以重视，积极寻找原因，排除感染并予以应有的治疗。还应注意皮下有无血肿，植皮区血运情况，以保证皮瓣成活，如皮瓣变白，说明动脉血流受阻，加皮瓣变紫说明静脉血流受阻，若发生以上情况，均应调整体位，使头偏向患侧，以减轻刀口部位的张力，有利于刀口愈合。(编辑:温雅)

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