乳腺癌的内科治疗

尽管与发达国家相比（超过110/10万），我国乳腺癌发病率还相较低，但上升速度却很快：如上海1972年发病率为17/10万，1995年为38/10万，2000年升高到56/10万。同时，乳腺癌的死亡率正在逐年下降，如美国、加拿大死亡率自1989年以来每年约下降1.8％。然而，就在技术进步为乳腺癌患者带来更多生存机会的时候，仍有一些最新理念和治疗原则需要强调，以准确把握治疗时机，尽可能延长生命。

乳腺癌并非单一疾病

临床往往会出现看似病情相同但治疗反应却大相径庭的情况，因此很多情况下在临床分类的同时还需要进行分子分类，今年的St.Gallen国际乳腺癌会议上也有不少专家提出，乳腺癌并非单一疾病，而是至少包括三种不同类型的疾病。

第一种是激素受体依赖性的乳腺癌，也就是雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)在体内高水平表达。他认为，某种程度上这是一种“惰性乳腺癌”，其发展相对比较和缓，进展不很迅速，对化疗的敏感性也不如激素受体阴性的患者，适用于采取比较温和的内分泌治疗手段。因此在标准乳腺癌手术后，内分泌治疗是最主要的治疗，另外可以根据情况加/减化疗。考虑到其复发转移常出现在术后1～3年以及5～8年这两个阶段，因此主张将内分泌治疗的期限从目前常用的5年以内延长到5～10年，而内分泌治疗的温和、方便、经济等特性也使得这种治疗时间窗的延长成为可能。

第二种是分子靶点人表皮生长因子受体-2(HER-2)过度表达的乳腺癌。这类患者对于传统化疗不敏感，易于转移，生存期短，预后也比较差。好在目前靶向药物治疗突飞猛进，特别是分子靶向药物同化疗药物的配合使用，可以有效地缓解症状、改善预后，甚至还可用于术前的新辅助治疗，达到降期、保乳的目的。

第三种是ER、PR、HER－2均为阴性的患者，这些所谓“三阴性”的患者在临床上约占15％～20％。由于缺乏好的靶点，目前尚没有针对性的治疗手段，需要在化疗上更精细、积极、标准、规范，比如治疗时要提前考虑整套治疗策略：术前应用更好的新辅助化疗策略，术后化疗也要做到剂量足、疗程够。

治疗要根据循证原则

把握治疗时机还应重视乳腺癌的三个不同病情阶段，采取有针对性措施，根据循证原则选择最适合的方案。

在乳腺癌进入晚期阶段后，此时的治疗原则应是耐心、温柔用药，尽量控制症状，延长患者生命，改善生活质量。避免徒劳的激进式治疗，比如乳腺癌骨转移的病人就可以进行对症处理，而非大剂量的联合药物治疗。防止乳腺癌复发和转移、获得更好生存率的关键是在手术前后的半年到1年间，这期间的早期投入可能会赢得二三十年的时间，因此与其等到复发转移后再寻求高强度的治疗方案，还不如早期就选择最佳乳癌治疗策略，及早预防复发转移。

当乳腺癌进入术后预防复发转移的阶段时，必须按照指南和规范积极治疗，争取治愈机会，而新型化疗药物以及分子靶向治疗药物的问世为此提供了可能。即便现已步入肿瘤靶向治疗时代，化疗也并不会被束之高阁，比如乳腺癌治疗中最具活性的新型化疗药物多西他赛就被证实可以显著降低早期乳腺癌的复发和死亡风险。而靶向治疗与化疗的强强联手通常也能获得锦上添花的效果，两者的叠往往能产生“1＋1＞2”的效果。

在乳腺癌患者术前接受新辅助化疗阶段的时候，也要尽可能选择适当的治疗策略努力实现降期、保乳、提高疗效的目的。术前新辅助化疗在目前乳腺癌的治疗中似乎成了一种风尚，但仍需要进一步规范，比如上述第一类激素受体依赖性的乳腺癌患者由于其病情性质相对温和，常规治疗已比较满意，通常就不太适合新辅助化疗。

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