大肠癌致急性肠梗阻的外科治疗

　1989年1月～2006年1月，某医院手术治疗急性梗阻性大肠癌84例，取得较好疗效，现分析报告如下。

　 1 资料与方法

　本组84例，男47例，女37例；年龄29～78岁，平均52岁。 84例均有不同程度的慢性腹痛、腹胀、恶心、呕吐及肛门停止排便排气。55例在急性肠梗阻前有长期慢性腹泻、便秘或两者交替、排便习惯改变及粪便中混有黏液脓血便，16例可扪及腹部包块。76例经术前电子纤维结肠镜，腹部立卧位X线摄片，CT扫描检查诊断为大肠癌性肠梗阻。8例诊断为急性肠梗阻，剖腹探查术中获得诊断。肿瘤部位：右半结肠9例，左半结肠30例，直肠45例。组织病理学分类：管状腺癌43例，乳头状腺癌8例，黏液腺癌15例，印戒细胞癌3例，未分化癌15例。Dukes分期：B期12例，C期40例，D期32例。

　2 结果

　本组均行手术治疗，对全身情况好，探查肿瘤能切除者，均行根治性手术，而对全身情况差，则行结肠造口或一期吻合肠外置术。本组病例，结肠造口9例，miles手术32例，Hartma手术9例，一期切除吻合加肠外置术6例，结肠灌洗一期切除吻合28例。肿瘤未能切除的2例患者手术后5个月死亡，一期肠切除肠吻合术后发生吻合口漏2例，其中1例改行miles手术，1例行低负压吸引，静脉高营养保守治疗治愈。

　3 讨论

　大肠癌中约8%～29%患者发生肠梗阻，对大肠癌合并不完全性肠梗阻，应尽量做好术前准备，再行一期切除吻合。大肠癌患者多为中老年人常合并心肺疾病，长时间慢性梗阻，肿瘤溃烂致慢性失血造成贫血，营养不良，如不能很好地控制，可增加手术的危险性和并发症；大肠癌所致急性完全性梗阻，为闭绊性梗阻。肠腔内压力较大，肠壁易缺血坏死而穿孔，必须尽早手术。　 手术的首要目的是解除梗阻，如患者全身情况好，不合并心肺疾病，病情允许，应尽可能一期根除癌肿，争取一期根治性切除吻合，以提高生存率，并减少患者二次手术所造成的痛苦及经济负担。对右半结肠癌所致急性梗阻行右半结肠切除一期吻合已成共识，但对左半结肠或直肠癌所致急性梗阻行一期切除吻合，尚存在一定争议，困扰左半结肠癌梗阻一期手术的主要因素是吻合口漏，一旦发生吻合口漏可引起致命性腹膜炎，但一期切除吻合术，具有切除率高、创伤小、无须结肠造口、住院时间短、费用低、患者更容易接受等优点，近年来对左侧结肠癌所致肠梗阻行一期切除吻合成功的文献报道不断增多，认为多数患者是安全的。 　目前多数学者主张，大力求安全的前提下，尽可能行一期切除吻合术，但只有严格掌握好以下适应证，最大限度消除影响吻合口愈合的因素，才能确保手术成功： 　（1）年龄轻，全身情况好，没有合并严重心肺疾病，能耐受较长时间手术。 　（2）梗阻时间短，腹腔渗液少，无严重污染。 　（3）术中肠道减压，结肠灌洗彻底，吻合口血运良好，无张力。一期吻合术中最常见的早期并发症是吻合口漏，本组34例肿瘤一期切除吻合，2例发生吻合口漏，1例改行miles手术，1例经低负压吸引，静脉高营养，保守治疗治愈。 　对无一期吻合条件者，应尽可能切除肿瘤行二期吻合，因一期切除患者的5年生存率明显高于二期，对全身情况差而不能耐受手术或是肿瘤无法切除者可行捷径手术或造口手术，以解除梗阻。预防性肠外置术是预防吻合口漏发生的一种有效、简便、安全的术式。本组6例行一期肠切除吻合加肠外置术。 　大肠癌所致急性肠梗阻术后，应继续维持水、电解质及酸碱平衡，静脉高营养支持，使用足量有效抗生素预防感染等治疗。

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