结直肠癌肝转移的外科治疗

　　结、直肠癌肝转移极为常见，据报道在确诊结、直肠癌时已有20%～40%患者发生肝转移，在原发灶治疗后，异时性肝转移发生率多达50%。而结、直肠癌肝转移的患者如不治疗预后很差，据报道发现肝转移的如不手术，平均生存期6～10个月。因此，对于结、直肠癌肝转移的治疗，多数采取积极态度，有研究认为凡是肝转移灶能切除的应尽量切除，可作局部切除，也可作肝叶、段切除，术后再进行积极综合治疗可提高疗效。如术中探查发现肝转移灶不能切除，可先行肝动脉结扎加化疗泵灌注化疗，4～6个月后争取二期手术切除。

　　一. 结、直肠癌肝转移的手术适应证和时机

　　结、直肠癌肝转移在原发灶已经根治后或在切除的同时作肝部分切除或肝叶切除，对提高肝转移癌的疗效有很大帮助。只要符合以下几个条件，均应积极行癌肿局部切除：(1)患者一般情况较好，心、肺、肝、肾功能正常；(2)原发癌已根治切除；(3)转移癌局限于肝脏的某一叶或肝段，单发或3个以内结节，无全身其他部位或腹腔内转移者。对于在行结、直肠癌手术的同时发现位于肝边缘的转移灶，可同期做肝转移癌局部不规则肝叶切除。如切除有困难或肝内有多发转移灶者，可行肝动脉结扎加无水乙醇注射或肝动脉插管化疗加肝动脉结扎术，术后有可能使肿瘤缩小，从而获得二期手术机会。

　近年来也有学者主张分期切除，理由是：(1)切口暴露困难；(2)除发现的转移灶外，可能还有隐匿着的小结节；(3)原发灶生物学特性未明，不能选择手术方式；(4)分期切除比同期切除预后好。有研究发现同期或分期行肝切除术，两者的平均生存期无显著差别。因此，同时还是分期切除应视术中情况、原发灶的范围等综合而定，如同期手术可借助术中B超，仔细检查是否有其他微小病灶，一旦发现应尽可能一并切除，分期手术应密切随访，明确病灶的数目，手术时机以原发灶切除后3～6个月为宜。

　　二. 手术方式和范围

　　肝转移灶切除可以作楔形、肝段、肝叶和半肝切除，主要根据病灶部位、数目和分布而定。一般以不规则的楔形、肝段或肝叶切除为多，切除边缘应与肿瘤距离大于1cm，施行右半肝切除时要慎重。

　　三. 结、直肠癌肝转移灶经肝动脉插管化疗

　　目前认为手术治疗结、直肠癌肝转移是唯一能治愈的手段，但切除率仅10%～15%。对许多不能切除的患者，传统的全身性化疗仅18%～28%有反应，而作区域性连续灌注对许多不能切除的患者有效率达53%～85%，部分甚至可获得二期手术切除的机会。灌注化疗的途径以手术置入输液泵为佳，化疗药物主要为氟苷(FUDR)，其次为5-氟脲嘧啶(5-FU)和阿霉素。对于结、直肠癌肝转移灶切除术后的患者，我们也主张置入泵行辅助性化疗。为增加肝动脉化疗的有效性，我们将FUDR配合甲酰四氢叶酸(CF)使用，其疗效比单独应用FUDR明显提高。

　　四. 影响肝转移癌切除预后的因素

　　影响肝转移癌切除术后生存率的因素很多，主要与以下因素有关：(1)肝转移的分期，根据肝癌病损程度，Fortner将其分为三级，Ⅰ级预后较好；(2)肝转移结节数目越少越好，孤立性肝转移病灶切除的5年生存率可达20%～40%；(3)无瘤间期长者预后好；(4)原发性生物学特性，Duke B期高于C期，高分化比低分化好；(5)癌胚抗原(CEA)水平，术前CEA水平与预后有关，异常升高者预后差；(6)辅助治疗，肝切除的同时辅助其他治疗，如肝动脉结扎、肝动脉灌注化疗、全身化疗、免疫及中药治疗等，其生存率明显提高。

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