说说射频消融治疗肝细胞癌

    射频消融(RFA)治疗肝癌，通过各种影像技术，如CT、MRI、融合成像技术、超声等引导RFA治疗，局灶型肝癌及复发癌可获得最佳局部治疗效果。

    确定RFA适应证需综合分析

    北京肿瘤医院10年来治疗肝细胞癌1000余例，其中90%为非手术适应证或肝动脉化疗栓塞术(TACE)疗效不佳者，手术及肝移植后复发患者占21.7%，肿瘤3.6～7.0 cm患者占47.6%。分析治疗结果发现，经皮RFA治疗适应证仅依据患者全身状况(Child-Pugh分级)、肿瘤TNM分期进行选择并不充分，尚需结合肿瘤有无包膜、位置及毗邻关系、血供程度及生物学行为等进行综合分析。

    明确治疗原则，制定治疗方案

    治疗原则

    肝癌患者一旦确定符合RFA治疗适应证及基本条件，重要的治疗原则是力争获得一次性、适形、整体灭活。首先需通过超声造影(CEUS)及其他影像手段了解肿瘤的局部情况，确认RFA治疗目标、消融范围；继而制定治疗方案、消融定位程序;选择相应的附加方法、策略，进行RFA规范化治疗及适宜的个体化治疗。

    消融安全范围应完全覆盖并超出癌周0.5 cm;若肿瘤边界不清晰、不规则，经CEUS检查56.4%范围增大，需采用CEUS下RFA或消融范围至少≥癌周1cm为宜。>3.5 cm肿瘤需采用5 cm球形消融灶进行多灶重叠消融，消融顺序一般以肿瘤深部为先，特殊部位肿瘤以与相邻其他脏器区域为先。多发癌灶宜行1～3次TACE 联合RFA 或手术切除主癌灶，RFA 消融子灶的综合治疗。

　　治疗策略
 
    对位于邻近胆囊、肠管、膈肌的较大肿瘤，需针对相邻区域肿瘤设计多个小球灶消融，同时采用局部注水分离肿瘤、提拉扩针等技术提高灭活率并减少灼伤周围脏器。开腹术中或腹腔镜下RFA，有利于上述肿瘤以及肝表面大肿瘤得到妥善治疗。

　　对血供丰富的肿瘤，采用1~2次TACE 治疗控制肿瘤血供后可提高RFA疗效;对TACE疗效不理想、患者无法坚持治疗，但血供仍较丰富的难治性肿瘤，行单独RFA治疗时，先对彩超显示荷瘤血管穿入肿瘤的区域，进行多球灶“垒加凝固”，阻断血管后再消融其他区域;也可采用经皮荷瘤血管碘油栓塞 ,在肿瘤缺血状态下即刻行RFA，可明显扩大消融范围。对经TACE或酒精注射等局部治疗患者，通过CEUS了解肿瘤坏死或活性区域指导RFA，可有效灭活肿瘤，减少正常组织损伤。难治性肿瘤更宜配合外科、TACE行综合治疗。

　　常见并发症及其发生原因分析

　　由介入性操作引起机械性损伤、热消融治疗导致热损伤以及其他原因引起的感染等，为RFA治疗的主要并发症。据报道，RFA治疗肝肿瘤的严重并发症发生率为2.2%～8.9%，死亡率为0.09%～1.6%。北京肿瘤医院行RFA治疗的1003例患者中，严重并发症发生率为2.3%，其中腹腔内出血7例、肠穿孔3例、胆管狭窄1例、血性胸水2例、针道种植转移7例。国内外有关RFA并发症研究显示，出血和肠穿孔较严重是患者死亡的主要原因，腹壁种植转移发生率较高影响RFA推广应用。

　　重视随访，早诊复发转移

　　复发转移是影响肝细胞癌患者生存的主要因素。建立规律的随访制度，早期发现复发转移，并在CEUS确诊引导下再消融，可延长患者生存期。随访一般在RFA后1个月进行，其后每3个月行增强CT、MR或CEUS检查，1年后每6个月检查1次。位于特殊部位>5 cm肿瘤多在RFA后约10 min行CEUS检查或 24 h内CT检查，以便及时发现活性区，行补充治疗。有≥3个病灶者每2个月需行超声及彩超常规检查。同时重视甲胎蛋白(AFP)和肝功能检查，AFP持续上升不能排除复发转移，需及时行增强CT或CEUS检查。

　　展望

　　临床研究证实，RFA联合TACE、RFA缩小肿瘤后二期手术切除或阻断动脉血供、开腹RFA等治疗模式，使RFA在肝癌多种微创介入方法及临床综合治疗中发挥重要作用，也为建立符合我国国情的肝癌治疗模式提供了有效的微创治疗手段。而现阶段RFA治疗及操作技术培训等仍是推广该项技术的重要策略。

　　由于我国肝癌患者就诊时多数已属中晚期，肿瘤大、能手术切除者仅占少数，RFA等局部治疗需解决更多的难题，故开展规范化治疗迫在眉睫。重视影像学指导下的RFA规范化治疗，可提高对非手术适应证肝癌患者及术后复发癌患者的疗效，拓展RFA应用范畴。