肝癌的三维适形放射治疗

三维适形放射治疗（three?鄄dimensional conformal radiotherapy，3D?鄄CRT），可使放射剂量区的主体分布形态和肿瘤的主体形态基本一致，在提高肿瘤局部照射剂量到50Gy以上的同时，显著降低正常肝组织和周围正常器官受照射量，适应于5cm~8cm大肝癌，肿瘤边界清晰，不伴肝内播散子瘤的患者。近10年来在国内外已报道了若干篇肝癌3D?鄄CRT放疗的结果：1997年Robertson[15]报道了22例3D?鄄CRT (常规分割48Gy~72.6Gy)和TACE，中位生存期6个月，4年生存率20%；1999年Cheng[16]报道13例3D?鄄CRT (常规分割，40Gy~60Gy)合用TACE，中位生存期7个月；2000年Seong[17]报道27例3D?鄄CRT（常规分割，40Gy~60Gy），中位生存期14个月，3年生存率21.4%；2002年Park[18]报道158例3D?鄄CRT（常规分割，25Gy~59Gy），中位生存期10个月，2年生存率19.9%，放疗剂量与疗效相关，剂量＞50Gy疗效更好；2004年Zeng[19]报道203例肝癌TACE加和不加3D?鄄CRT 50Gy，有效率分别为76.0%和30.9%，1、2、3年生存率分别为71.5%、42.3%、24%和59.6%、26.5%、11.1% (P值均＜0.05)；2005年Park[20]报道59例3D?鄄CRT（每次3Gy左右，总量30Gy~55Gy），中位生存期10个月，3年生存率14.5%；2005年郑青平[21]报道98例不能手术的原发性肝癌，67例单纯3D?鄄CRT，31例3D?鄄CRT+TACE，两组近期有效率分别为83.6%和87.1%，3年生存率分别为22.4%和25.8%，差异无显著性（P＞0.05）。2006年周振华[22]用TACE加3D?鄄CRT联合治疗细胞学或病理学证实的肝癌46例，部分缓解(PR)8例，稳定(SD)35例，进展(PD)3例，3年生存率28.3%，3年局部控制率39.1%和3年远处转移率34.8%，全组中位生存时间16个月。2006年Kim[23]报道对TACE无效或不适宜的不能切除肝癌70例，门静脉癌栓41例，选用3D?鄄CRT 放射总量44Gy~54Gy，有效率(CR+PR)分别为54.3%、39.0%，中位生存期为18.0个月和20.1个月，提示对TACE无效或不适宜的不能切除肝癌和门静脉癌栓，两者可选择3D?鄄CRT。

上述各家报道3D?鄄CRT是否应该常规加用TACE意见不一致。多数学者认为TACE并不能使肿瘤完全坏死,肿瘤的周围区域仍可见大量残留癌细胞。2006年李忱瑞等[24]报道 2 116例不能手术切除肝癌经TACE治疗后，有41例(1.9%)获二期切除，病理证实完全坏死4例，仅占9.9%，却有90.1%发现肝癌细胞残留的局限性，肝癌的门静脉供血、侧支循环的建立、栓塞不完全、多中心起源以及肝癌细胞的多药耐药基因的高表达，应是其残癌细胞存活或复发的基础。3D?鄄CRT缺点仍是不能杀灭肝内播散子瘤，对肝内肿瘤播散、肿瘤边界在CT图像上无法确认或TACE后发现肝内较多的播散小病灶则放弃治疗[8，22]。