胃癌指南
2010-03-26 抗癌健康网
专注健康 关爱生命
就目前对于D0/D1术后（目前我国仍多采用此术式治疗）的胃癌患者，可以采用术后放化疗，否则采用术后辅助化疗。
晚期胃癌姑息化疗
FP方案为2B类推荐以此为基础的三药联合毒性较大
在复发或转移的晚期胃癌患者中，Karnofsky（KPS）评分≥60或ECOG全身状态评分≤2者，应考虑接受姑息化疗。FP（5-氟尿嘧啶静脉注射+顺铂）方案可带来20%~30%的客观缓解率（RR）和8~9个月的总生存期（OS），基于国内的基本医疗保险的限制，此方案仍作为2B类推荐方案之一。在此方案中加入表柔比星（ECF方案）或多西他赛（DCF方案），RR可增加约10%~20%，OS增幅在1~2个月，但三药联合方案治疗胃癌的不良反应发生率较高。
XP方案成为2A类推荐
ECF方案中的顺铂和5-FU可分别被奥沙利铂和卡培他滨所替代。2008年发表在《新英格兰医学杂志》上的REAL-2研究用2×2析因分析对比了ECF方案及其三种替代方案的疗效。结果显示，EOX方案治疗者的OS最长（11.2个月），并显著优于ECF方案的OS（9.9个月）。ML17032研究再次表明，XP（卡培他滨联合顺铂）方案在RR、无进展生存（PFS）和OS方面可能具有一定优势。而国内的一组临床试验结果也证实了XP方案在中国胃癌患者中的疗效和安全性，因此以卡培他滨替代5-FU联合顺铂在2009中国版指南中被作为2A类推荐方案。
多种治疗选择作为2B类推荐
一项随机对照研究证实，5-FU联合奥沙利铂与联合顺铂等效，但安全性更好。DCF虽较CF方案改善了RR和OS，但毒性明显增加，而紫杉醇的疗效与多西他赛相似而骨髓毒性较低，因此以紫杉醇为基础的联合方案也是晚期胃癌化疗选择之一。其他的选择还包括伊立替康等，这些选择尚需要扩大临床验证，目前仅作为2B类推荐。
S-1未被推荐用于晚期胃癌
口服氟尿嘧啶制剂S-1，以5-FU的前体药物替加氟为有效成分，在美国进行的随机对照研究中，虽然结果未能显示S-1联合顺铂较5-FU联合顺铂具有更佳疗效和生存优势，但安全性更好，需进一步探讨其最佳剂量及临床疗效。国内S-1上市前的临床研究也初步显示，S-1联合顺铂优于FP方案，与日本的临床研究结果相似。但由于S-1目前还没有在我国上市，尚待更多的临床应用实践体会和更多临床研究验证其疗效，所以国内专家在此版指南中并未推荐其应用于晚期胃癌患者。
纵观目前多种化疗方案，对复发转移性胃癌的有效率维持在35%~45%，PFS约为4~6个月，OS为9~11个月，并未取得突破性进展，所以仍推荐和鼓励胃癌患者参与临床研究，特别是未来参与靶向药物、新的优化方案和个体化治疗。
展望：靶向药物和个体化治疗
联合不同靶向药物的方案可能改变现有治疗标准
肿瘤学界已开始尝试以多种靶向治疗方案用于胃癌。部分靶向药物的类别如表皮生长因子小分子酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI），目前来看对胃癌无效。近期研究中贝伐单抗联合改良的DCF方案（FOLFOX方案联合低剂量的多西他赛）治疗晚期胃癌，RR、PFS和OS分别为64%、12个月和16个月，令人印象深刻。已知约50%的胃癌表达人类表皮生长因子受体2（HER2），以该受体为靶点的曲妥珠单抗联合化疗的研究近期已取得结果。国内也有数项研究正在探索XP方案联合不同靶向药物（包括西妥昔单抗、贝伐单抗等）的疗效。我们相信，这些研究在不远的将来可能会产生改变现有胃癌治疗标准的新突破。
新方案的优化选择和肿瘤标志物成研究热点
对于新方案的优化选择，如以紫衫类药物为基础的两药联合，每周给药或每两周给药，也成为晚期胃癌的治疗研究热点之一。最重要的是已有部分研究开始尝试以个体化治疗模式治疗胃癌，例如核苷酸切除修复交叉互补基因1（ERCC-1）、微管蛋白等分子标志指导铂类、紫杉类药物的化疗，胃癌组织中胸苷酸合成酶（TS）、胸苷磷酸化酶（TP）、二氢嘧啶脱氢酶（DPD）的表达水平指导氟尿嘧啶类药物的应用等，以及目前尚未得到大家共识的、有临床指导意义的肿瘤标志物，但相信未来一定会产生，从而真正实现个体化治疗的目标。
晚期胃癌姑息化疗
FP方案为2B类推荐以此为基础的三药联合毒性较大
在复发或转移的晚期胃癌患者中，Karnofsky（KPS）评分≥60或ECOG全身状态评分≤2者，应考虑接受姑息化疗。FP（5-氟尿嘧啶静脉注射+顺铂）方案可带来20%~30%的客观缓解率（RR）和8~9个月的总生存期（OS），基于国内的基本医疗保险的限制，此方案仍作为2B类推荐方案之一。在此方案中加入表柔比星（ECF方案）或多西他赛（DCF方案），RR可增加约10%~20%，OS增幅在1~2个月，但三药联合方案治疗胃癌的不良反应发生率较高。
XP方案成为2A类推荐
ECF方案中的顺铂和5-FU可分别被奥沙利铂和卡培他滨所替代。2008年发表在《新英格兰医学杂志》上的REAL-2研究用2×2析因分析对比了ECF方案及其三种替代方案的疗效。结果显示，EOX方案治疗者的OS最长（11.2个月），并显著优于ECF方案的OS（9.9个月）。ML17032研究再次表明，XP（卡培他滨联合顺铂）方案在RR、无进展生存（PFS）和OS方面可能具有一定优势。而国内的一组临床试验结果也证实了XP方案在中国胃癌患者中的疗效和安全性，因此以卡培他滨替代5-FU联合顺铂在2009中国版指南中被作为2A类推荐方案。
多种治疗选择作为2B类推荐
一项随机对照研究证实，5-FU联合奥沙利铂与联合顺铂等效，但安全性更好。DCF虽较CF方案改善了RR和OS，但毒性明显增加，而紫杉醇的疗效与多西他赛相似而骨髓毒性较低，因此以紫杉醇为基础的联合方案也是晚期胃癌化疗选择之一。其他的选择还包括伊立替康等，这些选择尚需要扩大临床验证，目前仅作为2B类推荐。
S-1未被推荐用于晚期胃癌
口服氟尿嘧啶制剂S-1，以5-FU的前体药物替加氟为有效成分，在美国进行的随机对照研究中，虽然结果未能显示S-1联合顺铂较5-FU联合顺铂具有更佳疗效和生存优势，但安全性更好，需进一步探讨其最佳剂量及临床疗效。国内S-1上市前的临床研究也初步显示，S-1联合顺铂优于FP方案，与日本的临床研究结果相似。但由于S-1目前还没有在我国上市，尚待更多的临床应用实践体会和更多临床研究验证其疗效，所以国内专家在此版指南中并未推荐其应用于晚期胃癌患者。
纵观目前多种化疗方案，对复发转移性胃癌的有效率维持在35%~45%，PFS约为4~6个月，OS为9~11个月，并未取得突破性进展，所以仍推荐和鼓励胃癌患者参与临床研究，特别是未来参与靶向药物、新的优化方案和个体化治疗。
展望：靶向药物和个体化治疗
联合不同靶向药物的方案可能改变现有治疗标准
肿瘤学界已开始尝试以多种靶向治疗方案用于胃癌。部分靶向药物的类别如表皮生长因子小分子酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI），目前来看对胃癌无效。近期研究中贝伐单抗联合改良的DCF方案（FOLFOX方案联合低剂量的多西他赛）治疗晚期胃癌，RR、PFS和OS分别为64%、12个月和16个月，令人印象深刻。已知约50%的胃癌表达人类表皮生长因子受体2（HER2），以该受体为靶点的曲妥珠单抗联合化疗的研究近期已取得结果。国内也有数项研究正在探索XP方案联合不同靶向药物（包括西妥昔单抗、贝伐单抗等）的疗效。我们相信，这些研究在不远的将来可能会产生改变现有胃癌治疗标准的新突破。
新方案的优化选择和肿瘤标志物成研究热点
对于新方案的优化选择，如以紫衫类药物为基础的两药联合，每周给药或每两周给药，也成为晚期胃癌的治疗研究热点之一。最重要的是已有部分研究开始尝试以个体化治疗模式治疗胃癌，例如核苷酸切除修复交叉互补基因1（ERCC-1）、微管蛋白等分子标志指导铂类、紫杉类药物的化疗，胃癌组织中胸苷酸合成酶（TS）、胸苷磷酸化酶（TP）、二氢嘧啶脱氢酶（DPD）的表达水平指导氟尿嘧啶类药物的应用等，以及目前尚未得到大家共识的、有临床指导意义的肿瘤标志物，但相信未来一定会产生，从而真正实现个体化治疗的目标。
