2型糖尿病的最新药物治疗

        目前全球有超过4.63亿成年人患有糖尿病，预计到2045年该疾病的患病率将上升至7亿。同时，糖尿病每天导致150万人死亡，其中60％以上归因于心血管疾病，并且大大增加非致命性心血管事件的风险。为了减轻这些风险，人们采取了长达数十年的严格血糖控制策略。然而，我们现在知道，这种以葡萄糖为中心的策略充其量只能减少糖尿病相关的心血管疾病和死亡。幸运的是，这一发现提供了一个机会，可以将临床和药物开发的努力重新集中在对患者最重要的结果上。

　　钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂和胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂的开发为减少2型糖尿病患者的死亡和改善心血管和肾脏结局创造了大量机会。大型试验已经证明了这些药物在降低心血管风险增加的2型糖尿病患者的心血管和肾脏事件方面的功效。来自北美，欧洲和亚洲的专业协会和组织的大多数主要指南随后都更新了建议，以包括使用这些新型药物，包括英国国立卫生研究院的指南，美国糖尿病协会，美国心脏病学会，欧洲糖尿病研究协会，欧洲心脏病学会，和中国糖尿病学会/中国内分泌学会。

　　但是，这些建议在如何最好地识别“高风险”患者方面存在歧义和差异。此外，指南使用不一致的方法从现有证据中提出建议，许多人缺乏明确的决策算法来平衡这些治疗方法在不同心血管风险亚组之间的益处和危害。这些不一致可能至少部分地解释了这些改善结果疗法的持续低使用率。

　　现在，由临床医生，方法学家和患者合作伙伴组成的国际小组试图通过制定有关2型糖尿病患者使用SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂的实用指南来解决这些局限性。中心方法是基于风险的，并针对四种患者类别中的两种药物类别提出建议：（a）没有确诊心血管或慢性肾脏疾病和三种或更少心血管危险因素的患者，（b）没有确诊的疾病但具有三种以上危险因素的患者，（c）患有心血管疾病或慢性肾脏疾病的患者，和（d）同时患有心血管疾病和慢性肾脏疾病的患者。第五项建议的重点是SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂对致力于进一步降低心血管和肾脏疾病风险的患者的偏好。

　　SGLT-2抑制剂被推荐用于除最低风险组以外的所有组，对于这些组，没有明显的益处，但有潜在的风险，例如生殖器感染。GLP-1激动剂仅推荐用于心血管疾病，慢性肾病或两者兼有的患者，尽管在这些患者中优先选择SGLT-2抑制剂。几乎所有建议都被认为是薄弱的，这反映了专家组对治疗利弊之间的平衡，以及其他实际问题（例如成本和可获得性）的考虑。这些建议与最近更新的心血管疾病或慢性肾病患者的指南大致相似，但是其他指南并未广泛采用SGLT-2抑制剂治疗多种危险因素患者的使用。

　　新的建议是通过全面的网络荟萃分析得出的，并得益于对专家组决定所依据的证明的明确和一致的表述。重要的是，所考虑的结局在很大程度上受到患者喜好的影响，患者喜好是通过多种方法收集的。先前发布的指南均未报告患者合作关系。相比之下，新建议的指南小组包括四位患有2型糖尿病的患者小组成员，组成了一个单独的焦点小组，以阐明2型糖尿病患者的价值观和偏好，并纳入了对患者偏好先前研究的系统评价。当然，这些患者可能无法反映每位2型糖尿病患者的价值观和偏好。尽管如此，患者是所有指南的最终用户，指南制定中的全面患者合作应该成为常态。

　　在执行这些风险分层建议时，需要注意几点。首先，新指南侧重于改善心肾功能。但是，改变生活方式、有效控制血糖以最大程度地降低微血管疾病和对生活质量的损害，以及降低心血管疾病风险的各种策略（包括积极管理血压和血脂）仍然是为2型糖尿病患者提供护理的基石。 其次，支持这些风险分层建议的证据来源于心血管疾病高危患者的心血管预后试验。对于低风险患者是否存在足够有力的证据是值得商榷的。第三，该指南未考虑在两种治疗类别中的每一个中选择单独的药物，尽管证据表明可能在益处和风险方面存在差异。

　　迫切需要向2型糖尿病患者、其家属及其医疗保健提供者提供明确的信息，以支持个性化治疗的共同决策，以优化心血管和肾脏健康。由患者、临床医生和方法学家制定的实用指南以及清晰、系统地提供的建议提供了可行的路线图，以指导将可能挽救生命的疗法纳入患者护理中。