用于缓解糖尿病的低碳水化合物和极低碳水化合物饮食

        研究人员、医疗保健提供者和患者对限制碳水化合物摄入以管理糖尿病的饮食干预特别感兴趣。根据 23 项随机试验 (n=1357) 的中到低确定性证据，证据综合表明，坚持低或极低碳水化合物饮食 6 个月的患者可能实现糖尿病缓解而无不良后果。但低碳水化合物和极低碳水化合物饮食的定义、限制碳水化合物饮食的长期健康影响以及糖尿病缓解的工作定义都存在争议，需要进一步研究，特别是基于随机试验证据的长期健康结果。

 

　　碳水化合物限制在糖尿病管理中的使用历史悠久，权威组织最近强调了低碳水化合物饮食的潜在益处和危害。然而，这种饮食的定义可能相差很大，并且可能使患者和提供者感到困惑。

　　在过去的几十年里，美国成年人的平均碳水化合物摄入量估计在每日千卡（以下简称卡路里）的 39% 到 51% 之间。从历史上看，权威组织推荐的碳水化合物摄入量为每日卡路里的 45% 到 65%之间。因此，碳水化合物摄入量低于每日卡路里的 45% 的饮食通常被认为是碳水化合物限制饮食。

　　低碳水化合物饮食的含义可能因参考来源而异。例如，2015 年提出了一个正式的定义，将低碳水化合物饮食定义为每天少于 26% 的卡路里来自碳水化合物（<130 克/天），然而，在其文献回顾中，2019 年美国糖尿病协会关于糖尿病和糖尿病前期营养治疗的共识声明描述了“低碳水化合物饮食模式，即将碳水化合物减少到总卡路里的 26-45%”（<225 克/天，2000 卡路里饮食）。

　　极低碳水化合物饮食的定义也各不相同（例如，阈值范围从每日热量摄入的 <10% 到 <26%）。这种差异是实质性的，因为碳水化合物摄入量明显降低（例如，<每日卡路里的 10%）的饮食已被证明会诱发营养性酮症。在这种生理状态下，酮体作为一种替代能源被生产和使用，尤其是大脑，这些饮食通常被称为生酮饮食。相反，极低的碳水化合物饮食，被定义为小于每日卡路里摄入量的26％，并不能持续诱导生酮作用。

　　在就定义达成共识之前，研究人员应明确定义他们对低碳水化合物和极低碳水化合物饮食术语的使用，文献读者在解释和应用研究结果时应注意这些定义。此外，在解释结果时，读者应该寻找遵守碳水化合物限制的证据以及遵守如何影响研究结果。

 

　　极低碳水化合物的饮食，特别是那些诱导生酮的饮食，是有争议的。这一争议主要与传统的营养建议有关，尽管存在争议，但这些建议与高饱和脂肪饮食所建议的不良健康后果有关，高饱和脂肪饮食通常发生在那些遵循碳水化合物限制饮食的人中。我们最近对遵循低碳水化合物饮食 6 个月和 12 个月的糖尿病患者的随机试验进行了最全面的审查，发现总的或严重的不良事件没有统计学意义或临床上重要的增加。然而，这些报告很少，主要的心血管不良后果可能需要更长的时间才能发展。到目前为止，针对糖尿病患者的低碳水化合物饮食的随机试验仅限于少数持续时间超过 12 个月的试验，甚至这些研究也不会超过 24 个月。平均随访 25 年的长期观察性研究表明，碳水化合物摄入量的上限和下限均呈 U 型关系，表明死亡风险增加，但不能排除混杂因素。

　　除了潜在的不利健康风险之外，植物性饮食的倡导者还对碳水化合物限制饮食（通常富含动物产品）提出了环境和伦理方面的担忧。然而，尽管没有热量限制的素食主义者的生酮饮食更具挑战性，但是使用素食或纯素食者的饮食确实可以实现广泛的碳水化合物限制并使其个性化。

 

　　糖尿病缓解对于患者、临床医生和决策者来说是一个重要的结果。缓解的定义也各不相同。一般而言，在糖尿病缓解的当代定义中，考虑了三个因素：糖化血红蛋白 (HbA1c) 阈值、抗糖尿病药物的使用和缓解持续时间。尽管一个国际糖尿病专家机构在 2009 年发表了一份共识文件，试图将缓解的定义正式化，但这些定义从未被正式采用。此外，2020 年的定义范围审查显示，糖尿病缓解的定义方式仍然存在异质性。例如，最常用的 HbA1c 阈值是 <42 mmol/mol (6.0%) 和 <48 mmol/mol (6.5%)。在药物治疗使用方面，停止某些有益的治疗，如二甲双胍，可能被视为不道德；因此，对要求停止药物治疗的定义存在一些抵触。至于建议的缓解持续时间，根据参考来源的不同，可以从 30 天到 5 年不等。

　　在糖尿病研究界就缓解的正式定义达成一致之前，研究人员应明确说明他们自己定义的条件。鉴于辩论，研究人员可能会使用几种定义。例如，我们的小组试图通过在报告 6 个月和 12 个月结果的试验中使用四种先验定义报告关于糖尿病缓解的荟萃分析结果来解决这种缺乏共识的问题。

 

　　用于缓解糖尿病的碳水化合物限制饮食的术语、评估和应用是患者、临床医生和决策者做出循证决策的核心。在达成共识之前，当评估碳水化合物限制饮食对糖尿病管理的有效性和安全性时，研究人员应该明确低碳水化合物饮食和极低碳水化合物饮食以及糖尿病缓解的先验定义，研究文献的消费者应该了解正在使用哪些定义，同时了解用于比较不同定义结果的任何敏感性或亚组分析。