大流行恐慌和不分青红皂白的处方推动了印度的抗菌素耐药

　　卡马拉·蒂亚加拉詹（Kamala Thiagarajan）报告说，在一个已经拥有世界上抗生素消费量最大的国家，大流行期间的不分青红皂白的处方正在加速抗菌素耐药性危机

 

　　美国华盛顿大学医学院传染病专家兼副教授 Sumanth Gandra 表示，在大流行期间，高收入和中低收入国家在处理抗生素使用方面存在明显差异。

　　在 2020 年 1 月大流行开始后的最初一个月，高收入国家的医护人员越来越担心他们在 covid-19 患者中看到的肺炎病例以及继发性细菌感染的高风险。 “当时在美国住院的每个人都得到了抗生素，”甘德拉说。但医生很快意识到这些继发感染并不像以前假设的那么普遍，因此这种做法很快就结束了。 “第一个月出现了上升，然后抗生素销量大幅下降，尤其是在封锁阶段，”甘德拉说。

　　在印度，研究人员注意到，在第二波可怕的高峰期，印度私营部门（占该国抗生素处方的 90%）向成年人销售的抗生素同样显着增加。参与这项研究的甘德拉说，当印度于 2020 年 5 月解除最初的严格封锁时，用于治疗支气管炎和肺炎等细菌感染的阿奇霉素的销量出现了巨大的增长。然而，与美国不同的是，这种激增在印度并未减弱。

　　在大流行之前，研究表明，不正确地使用抗生素治疗感冒和咳嗽在印度很常见，这是因为价格便宜、医生开的处方过多以及非处方药很容易在柜台上买到，其中0-4岁年龄组的儿童服用的数量最多。新德里印度医学研究委员会负责监督抗菌素耐药性的微生物学家 Kamini Walia 说，这种趋势，加上CVID-19的混乱，在门诊环境中甚至会增加更多的处方，即使在新德里医院外的印度医学研究委员会（MIG）负责监督抗菌素耐药性，即使COVID-19的继发感染在医院也是罕见的。

　　随着大流行进入第三个年头，随着抗菌素耐药性的危险加剧，这种持续的需求使卫生专家感到震惊。他们担心随着 covid-19及其新变种的持续威胁会导致耐药性的风险被遗忘。

 

　　一个已知的问题变得更糟

　　根据 2022 年 1 月 20 日发表在《柳叶刀》杂志上的全球抗菌素耐药性研究，每年有 127 万人死亡与抗菌素耐药性直接相关，这将使其成为全球主要死因之一——高于HIV/AIDS或疟疾，当然还有covid-19。

　　低收入和中等收入国家的负担尤其重。瓦利亚说，虽然非洲国家正在努力应对耐药性疟疾，但印度的耐药性伤寒和大肠杆菌感染人数正在上升。印度医学研究委员会的 2020 年抗菌素耐药性报告强调了一组称为肠杆菌的细菌，它们对一线抗生素治疗（碳青霉烯类）的耐药率已经达到 33%。 Gandra 说，印度的碳青霉烯类非处方药销售额是世界上最高的，研究表明，高达 50% 的耐碳青霉烯类肠杆菌科 (CRE) 感染患者死亡。

　　“一旦细菌对碳青霉烯类产生抗药性，我们目前就别无选择，”他说，“然而，这些药物在住院患者中的使用有所增加，尤其是在新冠病毒激增期间。”

　　2013 年，印度医学研究委员会建立了抗菌素耐药性监测和研究网络，以识别印度六家三级医疗机构的耐药病原体。其指南于 2018 年修订，制定了应对抗菌素耐药性的全国性计划。

　　但从那时起，在印度的医院环境中越来越多地发现了对各种药物具有抗药性的抗微生物超级细菌，特别是在重症监护病房，在那里治疗病情最严重的患者，包括 covid-19 患者。研究表明，它对新生儿的威胁越来越大，导致败血症或血液中毒感染增加以及死亡率高。

　　对于 covid-19 患者来说，超级细菌感染是致命的。 2021 年 1 月发表的一项回顾性研究发现，在 2020 年 6 月 1 日至 8 月 30 日期间，在 10 家医院的重症监护病房收治的 17 534 名 covid-19 患者中，当时有 3.6%（640 名患者）发现了继发性细菌和真菌感染入院后，有 15%（7163 名患者）在入院后发生继发感染。在确诊为继发感染的患者中，78% 的患者在入院后三天内就已在医院感染。 （作为比较，一项研究估计印度二级医院获得性感染的一般比率为 3.76%，与中国和世界其他地区的比率相似。）发生继发性抗生素耐药性感染的患者死亡率超过没有继发感染的 covid-19 患者的五倍（56.7% 对 10.6%）。

　　Walia 说，如果这种趋势继续下去，即使是轻微的尿路感染，患者也需要住院治疗，因为这些患者将越来越需要通过静脉输液而不是口服剂量的抗生素进行治疗。

　　“由于医院内外的卫生条件差，医生经常担心继发感染的威胁，”她说，“因此，许多抗生素处方都是出于恐惧，而不是实际需要。”

　　其他原因也推动了先发制人的抗生素处方。瓦利亚说，发烧可能有多种原因。 “如果您订购诊断测试，您就会意识到这对患者来说是有代价的，您需要等到结果出来才能进行治疗。”她说，面对这种情况，医生通常会开广谱抗生素“以防万一”，尤其是当患者患有糖尿病等继发性疾病时。

 

　　进步

　　2017年，世界卫生组织基本药物选择和使用专家委员会将抗生素分为三类：“获取”、“观察”和“储备”。

　　委员会成员甘德拉说，在观察组中，抵抗的可能性要高得多。 “这些是广谱抗生素，可以对抗很多细菌，但我们不想经常使用它们，以防我们冒着最终无法接受它们的风险。”

　　储备组是最后的选择：它们是治疗超级细菌或其他高度抗生素耐药性感染的强大药物，应该仅限于三级护理中心。然而，由于缺乏意识，即使是在医生中，在印度，经常开出属于观察和储备类别的药物处方也很常见。大流行使情况变得更糟。

　　2021 年 9 月发表的一项定性研究调查了印度两个邦（北部的哈里亚纳邦和南部的特伦甘纳邦）的抗生素过度使用情况，发现在 36 家零售药店中，世卫组织准入和观察组的抗生素经常用于治疗发烧、咳嗽、感冒和急性腹泻。他们列举了利润动机，以及患者因为看不到医生（因为访问问题或成本）而购买抗生素，作为过度使用的原因。

　　加州大学洛杉矶分校传染病临床助理教授凯文·伊库塔 (Kevin Ikuta) 说，加强中低收入国家医院现有的监测和抗菌药物管理至关重要。 “这（也）意味着当一线抗生素失效时增加二线抗生素的使用，”他说。 “这意味着投资微生物学能力，以便（医疗）从业人员能够准确区分细菌和病毒感染，并使用最佳抗生素治疗细菌感染。”

　　Wellcome Trust 耐药性感染优先计划负责人 Tim Jinks 说：“重点应该放在使 AMR [抗微生物药物耐药性] 报告成为医疗保健响应的一个组成部分。加强监测系统和监管过度使用的抗生素、通过关注获得清洁水（这可以阻止 AMR 在社区中传播）来改善环境卫生以及对畜牧业中使用的动物抗生素进行更严格的监管也是当务之急。”

　　印度在这些方面取得了很小的进展。 2020 年对 17 项针对印度 2018 年国家行动计划的研究进行的审查发现，抗菌药物管理政策正在全国范围内实施，尽管是以分散的方式实施的。瓦利亚说，这些政策对三级医院的影响最大，这些医院是印度医学研究委员会监测网络的一部分。这产生了以前无法获得的数据，但她补充说，多药耐药率不容易记录，因为监测需要频繁的血培养和测试，并非每个患者都能负担得起，而且健康保险公司通常不会承保。实验室能力有限，全国很少有实验室能够记录抗菌素耐药性的完整数据，这是另一个问题。

　　更有效的措施之一是印度政府禁止使用 328 种固定剂量组合，包括几种抗菌混合物。但 Gandra 在禁令实施一年后研究了该政策对抗生素销售的影响，发现这只会引导其他地方的需求和供应。

　　“虽然被禁用的抗菌 FDC [固定剂量组合] 的销量明显下降，但未被禁用的抗菌 FDC 的销量却急剧上升。一些制药公司继续（以）相同的商品名销售，但用非禁用的抗菌 FDC 代替（成分）以逃避禁令。”他说，政府必须更进一步，禁止所有不合理的抗菌固定剂量组合，否则印度将很快应对一场平行的流行病。