重视子宫颈癌前病变的防治

　　中国医学科学院 北京协和医院妇产科 郎景和
目前认为，宫颈癌与人乳头状瘤病毒（ＨＰＶ）感染有明确关系。可以说，宫颈癌是感染性疾病，是可以预防，可以治疗及治愈的，这是因为：①知道其发生原因；②认真普查和随诊可以预防；③早期诊断可以完全治愈。子宫颈的癌前病变（子宫颈上皮内瘤变，ＣＩＮ）是个相对较长时间的过程，这使得干预和治疗成为可能，关键在于普查、及早发现和处理。

　　关于筛查

　　最近美国癌症综合网络（ＮＣＣＮ）发布的由１７位权威专家草拟的规范提出，开始筛查的时间是性生活开始后３年左右，不晚于２１岁。终止时间是７０岁以后，要在１０年内有３次以上满意而正常的细胞学检查。筛查间隔是，传统细胞学涂片检查每年１次；液基薄层细胞学检查法（ＴＣＴ）每２年１次。３０岁后，连续３次正常者，可２～３年１次。美国ＦＤＡ批准ＨＰＶ ＤＮＡ 检测始于３０岁之后，细胞学和ＨＰＶ检测间隔不超过３年。

　　２００３年，中国癌症研究基金会组织专家讨论，２００４年推出宫颈癌筛查指南性建议，即在经济发达地区筛查起始时间为２５～３０岁，经济欠发达地区为３５～４０岁，高危人群均应适当提前。终止时间定于６５岁。其间隔是１次／年，连续２次正常，延长间隔至３年；连续２次ＨＰＶ?－　，可延长间隔至５～８年。

　　筛查方案和方法亦有所不同，其中最佳方案是：进行ＴＣＴ、ＨＰＶ检测；一般方案：做传统巴氏涂片细胞学检查、ＨＰＶ检测；基本方案：主要是肉眼观察，采用３％～５％冰醋酸染色（ＶＩＡ）、４％～５％碘液染色（ＶＩＬＩ），并可“即查即治”（Ｓｅｅ ＆ Ｔｒｅａｔ），虽然不尽理想，但对经济不发达或贫困地区也是很不错的措施。

　　关于细胞学检查

　　当务之急是推行Ｂｅｔｈｅｓｄａ系统?ＴＢＳ　分类，有条件的单位，要推行计算机辅助宫颈细胞学诊断技术（ＣＣＴ）或ＴＣＴ。

　　２００１年ＴＢＳ分类要点是：

　　鳞状细胞病变可概括为：不典型鳞状细胞?ＡＳＣ　，包括意义不明的不典型鳞状细胞（ＡＳＣＵＳ）和不除外上皮内高度病变的不典型鳞状细胞（ＡＳＣ－Ｈ）；鳞状上皮内病变（ＳＩＬ），包括低度鳞状上皮内病变（ＬＳＩＬ）和高度鳞状上皮内病变（ＨＳＩＬ）；鳞状细胞癌（ＳＣＣ）。

　　关于腺细胞病变的新分类，取消了不明确意义的不典型腺细胞（ＡＧＵＳ），仍为４级?不典型腺细胞（ＡＧＣ）；倾向于肿瘤的不典型腺细胞（ＡＧＣ－ｆｎ）；颈管原位癌（ＡＩＳ）；腺癌。

　　关于阴道镜检和

　　宫颈组织活检

　　阴道镜检仍在宫颈病变观察及指导活检中居重要地位，尽管有荧光检视，阴道镜检还是不可取代的。可以直接描述阴道镜检结果，亦可作Ｒｅｉｄ评分，或Ｒｅｉｄ阴道镜指数?ＲＣＩ　评价，后两者是对宫颈病变进行全面、客观的量化分析，可提高诊断准确率，也便于有统一的评估标准。亦可向ＣＩＮ诊断“挂靠”。如＜２分 ，正常；３～４分，ＣＩＮＩ；３～５分，ＣＩＮⅡ；６～８分，ＣＩＮⅢ。

　　组织学诊断是子宫颈癌前病变诊断的金标准。（多）点活检（ＰＢ）、环形电切术（ＬＥＥＰ）和冷刀锥切（ＣＫＣ）都有重要的组织学诊断意义，但从诊断的全面、准确性来说，应是ＰＢ＜ＬＥＥＰ＜ＣＫＣ。三种方法各有其优缺点，应根据情况掌握。但微小浸润癌的诊断或除外浸润癌则不能以ＰＢ为依据。颈管诊刮可以对颈管（腺）组织作出诊断，对不正常腺细胞患者是必要步骤。

　　关于诊断

　　上述细胞学、阴道镜检和组织学检查既是诊断方法，亦是要依次进行的三阶梯诊断程序，一般不逾越。细胞学是初始检查，是其他两项的基础；不要在无阴道镜检指导下盲目活检，除非为非常明显的病变；细胞学诊断依ＴＢＳ报告，标本分满意、不满意，取消了原来的“不够满意”。我们２０００年推出的诊断流程草案基本可行，其要点是：细胞学阴性者定期复查，涂片不满意需复查。ＡＳＣＵＳ可以于３～６个月后复查，也可以行阴道镜检。ＡＳＣ－Ｈ应行阴道镜检。ＬＳＩＬ和ＨＳＩＬ都应行阴道镜检，并于镜下行组织活检或颈管诊刮，其结果以ＣＩＮ级别报告并采取相应处理。

　　关于ＨＰＶ感染

　　ＨＰＶ是人类癌瘤发病中唯一可以完全确认的致癌病毒。现今的研究甚至可以证实，预防ＨＰＶ感染就可以预防宫颈癌，没有ＨＰＶ感染就可以不罹患宫颈癌。

　　ＨＰＶ感染并非少见，但只有持续的ＨＰＶ感染才会发生ＣＩＮ或宫颈癌，一般平均８～２４个月可发生ＣＩＮＩ、ＣＩＮⅡ和ＣＩＮⅢ，再平均８～１２年可发生浸润癌。

　　ＨＰＶ的检测方法很多，现今以杂交捕获技术（ｈＣ２）最佳，其检测的敏感性为８８％～１００％，阴性预测值高达９９％，ｈＣ２ ?－　即可以确认没有ＨＰＶ感染，而且还可以报告病毒负荷，以追随其消长。

　　可以把ＨＰＶ感染分成高危／低危、一过性、迟延性及持续性几种类型，以高危型持续感染最为重要。所以ＨＰＶ检测的临床应用包括筛查、异常细胞学的处理以及宫颈病变治疗后的随诊。对于将ＨＰＶ检测作为筛查内容，虽然尚有争议，但欧洲（德、英、法）的一项包括２３８９０例患者的筛查资料显示，ＨＰＶ检测能明显提高筛查效果。

　　对ＡＳＣＵＳ病人进行ＨＰＶ检测的益处不仅是评估危险度，而且可减少复查次数和费用，还有精神心理的释负。ＣＩＮ治疗后的随访十分重要，因为ＣＩＮ患者治疗后复发率（发生ＣＩＮ）是正常人群的５倍。ＣＩＮ患者接受治疗后，于４～６个月做第１次复查，包括肉眼观察、细胞学检查、ＨＰＶ ＤＮＡ检测，或酌情行阴道镜检。根据结果计划其日后随诊，强调ＨＳＩＬ／腺细胞异常患者每年复查，并连续１０年以上。

　　关于处理和治疗

　　首先应该依据ＣＩＮ诊断级别，参照ＨＰＶ检测结果，明确诊治原则，使治疗规范化；其次要对病人年龄、婚育情况、病变程度、范围、级别以及症状、随诊和技术条件、病人意愿等进行综合考虑，做到治疗个体化。治疗不足及治疗过度是由于检查诊断不规范、不完备及不标准，或观念、认识与理解的误差。有些处理是有争议性的，需要实践积累和循证，进行修改与完善。

　　ＣＩＮＩ而ＨＰＶ?－　可以不治疗；ＣＩＮＩ＋ＨＰＶ?＋　应予治疗，可采用物理治疗（冷冻、激光、电凝等）；ＣＩＮＩ、ＣＩＮＩＩ主要采用物理治疗，即对局部病变进行破坏性治疗。ＬＥＥＰ主要应用于面积较大的ＣＩＮＩＩ和重度不典型增生；对于原位癌，除非能切除足够的宽度（病灶外０．５ ｃｍ）和高度（２． ５ ｃｍ）。根据病变程度和范围，采用ＣＫＣ可作出可靠的锥切组织检查和适宜的治疗。对于ＨＰＶ?＋　的处理，目前尚缺乏良方，现今的策略是“治病（ＣＩＮ）即治毒?ＨＰＶ　”，治疗感染造成的病变，促进在一定时间内（１２个月左右）清除ＨＰＶ。

　　ＨＰＶ疫苗是最有希望的预防和治疗手段，早期临床试验证明，ＨＰＶ１６ 样病毒颗粒（ＶＬＰ　疫苗诱发抗体的高表达是自然感染者的４０倍。治疗性疫苗将在完成１００００例临床试验后推出，可用于ＨＳＩＬ、持续ＬＳＩＬ或对宫颈癌的联合治疗。可以充满信心地认为，子宫颈病变及子宫颈癌可能是完全可以预防、治愈和消灭的人类癌瘤。

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