治疗肺癌首选外科手术 术前爬楼梯可锻炼肺功能

    医学指导 广州医学院附属肿瘤医院胸外科副主任医师 周明

    河源的梁伯今年63岁，最近在当地被诊断出肺癌。医生看着梁伯的CT检查报告摇着头遗憾地说：“已经转移了，不能手术了……”曾经学过医的梁伯知道，如果可以通过手术切除，肺癌患者的生存率会大大提高。为此，他决定到广州的大医院再“搏一搏”。

    日前，在广州医学院附属肿瘤医院胸外科，专家们就梁伯的病例进行了分析和讨论。最后，专家们认为，梁伯的肺癌虽然已经到了ⅢA期(比较晚期)，出现淋巴结转移，但肿瘤还未发生远处转移，病灶局限在局部，因此，如果先通过其他综合治疗使肿瘤病灶缩小，还是可以争取手术切除的。

    专家指出，尽管如今治疗肺癌的手段越来越多，但只有手术切除才能带给患者根治的机会。因此，对于占了肺癌80%的非小细胞肺癌，医生需要对患者进行详细的全身检查，以确定有无远处转移以及局部浸润的范围，如有可能，通常应首选手术切除治疗。而部分局部晚期及合并孤立转移病灶的晚期肺癌同样具有手术机会。

    外科手术：公认的肺癌治疗首选方法

    据广州医学院附属肿瘤医院胸外科副主任医师周明介绍，肺癌的治疗目前主要包括手术治疗、放射治疗、化学药物治疗、靶向治疗、免疫治疗、中医中药治疗等。选择何种治疗手段，要根据病人的全身情况、临床病理分期、有无合并疾病等来综合考虑。外科手术是公认的治疗肺癌的首选方法，对于非小细胞肺癌，除部分IIIB期和IV期患者以外，都应以手术治疗或争取手术治疗为主导。(医学界从临床治疗角度将肺癌从早中晚期划分为9个期别：即隐匿期、0 期、ⅠA期、ⅠB期、ⅡA期、ⅡB期、ⅢA期、ⅢB期、Ⅳ 期。)“这是因为，到目前为止，根治性切除仍然是唯一有可能使肺癌病人获得治愈，从而恢复正常生活的治疗手段。”周明说，部分ⅢB期的患者，如肿瘤已侵犯心脏、大血管、食管等，也可在切除肺癌的同时行受累器官切除、重建。

　　肺癌手术又可分为传统径路手术和微创手术。肺癌的外科手术径路包括标准的胸部后外侧切口，保存部分胸部肌肉的胸部小切口以及微创的胸腔镜辅助肺癌手术。这些术式各有利弊，适合不同的患者。胸腔镜下的肺癌根治手术主要针对早期肺癌病例或者心肺功能差不能耐受常规开胸手术的高龄患者。“具体采取何种手术方式，需要临床外科医师根据患者肿瘤体积的大小、肿瘤的部位、淋巴结有无明显转移和胸腔有无明显粘连等因素综合判断抉择。”周明说。

　　并非只有早期患者才有手术机会

　　在很多普通患者甚至基层医生的认识里，只有早期的肺癌患者才有接受手术的机会。但事实上，由于早期肺癌症状隐匿，目前确诊时可以直接手术的肺癌患者仅有不到20%。那么，其余超过80%的患者是否就失去手术机会了呢？

　　周明对此予以了否定。他指出，肿瘤较大，而且已侵犯了邻近的其他组织器官或区域淋巴结出现转移，但尚未有远处器官转移的患者，临床定义为局部晚期肺癌。这类患者如今可先通过其他综合治疗使肿瘤病灶缩小，然后争取手术切除。还有部分IV期的患者，即使癌细胞已经出现了转移，但如果转移灶为单发的，仍然有机会手术切除。例如肺癌伴颅内转移，也可同期或分期进行转移病灶和肺叶的切除术。

　　针对一些患者“肺癌动手术，是否会导致癌细胞转移扩散”的忧虑，周明强调，对于一名专科医生来说，肺癌手术不仅强调肿瘤所在肺叶的整块切除，系统的淋巴结清扫也是肺癌手术中非常重要的步骤。“因为淋巴结清扫是否完全，不仅直接影响手术的疗效，还关乎术后分期是否准确，从而影响术后辅助治疗方案的正确制订。”

　　“总之，不同的患者应选择个体化治疗方案，将手术治疗及其他综合治疗手段有机地结合，绝大多数肺癌患者可以延长生存期，其中相当部分可以治愈。”周明说。而据了解，目前非小细胞肺癌术后总的5年生存率30.1%～42% ，其中Ⅰ期60%～80 %，Ⅱ期 40%～60%，Ⅲ期15%～30%。而手术的死亡率则仅为0.8%～3.1%。

　　术后化疗不可“缺课”

　　一些接受了手术的肺癌患者，往往以为一刀下去自己就可以从此与肿瘤“拜拜”，因此当医生建议他们继续接受化疗的时候，往往很不情愿。“听说化疗的副作用很大，我不是都手术切除了吗？怎么还要化疗呢？”

　　事实上，记者在采访中了解到，不少经过了详细检查被确认尚未发生远处转移的肺癌患者，手术切除后几个月或一两年后，却又发生了远处转移。既然肺癌病灶已经切除，转移从何而来？

　　对此，周明解释说，其实这些转移病灶，大多数是手术切除前早已存在于远处器官的，但由于太小，术前的临床检查根本没法发现。对于这些“早已存在，而目前检查手段无法查出的微小转移病灶”，医学界称之为“亚临床转移灶”。术后经过一段时间，这些原来还很细微的亚临床转移灶逐渐长大，才能为影像学或临床检查发现。

　　那么，如何清除这些潜伏在体内的微小转移病灶呢？

　　“和手术治疗一样，化疗也是肺癌综合治疗的重要措施之一。化疗作为全身治疗，可以针对手术后远处转移的微小病灶以及手术后的残存病灶，起到治疗作用。”周明说，目前医学界的共识是，ⅠB期以上的非小细胞肺癌术后辅助化疗可改善疗效。2004年，综合了19项对照研究的结果公布，在约7200例患者中，含铂两药化疗方案使术后死亡风险下降了11%。手术后接受4个周期的含铂两药方案化疗，已成为较普遍接受的治疗规范。

　　当然，对具体患者来说，医生还应结合患者的年龄、分期、有无并发疾病、经济承受能力以及个人意愿等综合因素进行考虑，再最终决定是否要进行化疗。

　　小贴士

　　术前爬楼梯 锻炼肺功能

　　周明告诉记者，目前肺癌术后的住院时间一般为7～10天，出院后多数不需要特殊的护理。术后2-4周，患者需到医院复查，决定下一步的综合治疗，如放疗、化疗等。如不需辅助治疗，术后4-6周，患者即可恢复工作。此外，术后的随访也很重要，一般要求患者在术后5年内要定期随访，如有条件，则需要终生随访。

　　周明还强调， 充分的术前准备是保证手术顺利进行、预防术中和术后并发症的发生、缩短术后住院时间的必不可少的措施。与此同时，如果患者还能掌握一些术后常见问题的处理方法，则有助于加快康复的进度。

　　肺癌术前注意事项：

　　1.戒烟戒酒。

　　2.肺功能锻炼：肺功能扩充器每天早晚连续做20-30次，视病情适当调整次数；更简单的方法也可爬约3～4层的楼梯锻炼，每天早晚各连续2～3趟。术前每天坚持，手术当天暂停。术后量力而行，可作为康复训练内容之一。

    3.训练有效的咳嗽排痰动作。

　　手术常见问题处理：

　　1.排痰困难

　　原因一：未掌握有效的咳嗽排痰方法

　　处理方法：术前：训练咳嗽排痰——病人坐位或半卧位，两肩放松、上身前倾，深吸气后，用胸腹的力作最大咳嗽，以咳嗽时声音从胸部震动为有效咳嗽动作；术后：回病房清醒后即鼓励患者主动咳嗽，有痰时随时咳出，没有痰时每2-3小时咳嗽排痰一次，每次5分钟左右。

　　原因二：术后伤口疼痛，担心用力咳嗽会致伤口裂开

　　处理方法：咳嗽排痰不会导致伤口裂开，也不会影响伤口愈合。术中肋间神经冷冻或术后止痛泵的应用可有效减轻术后疼痛，如仍难以忍受可适当服用止痛药物。

　　原因三：痰液黏稠难以咳出

　　处理方法：多饮水、雾化吸入化痰药物、咳嗽时叩拍健侧背部。如果以上方法不能有效排出痰液，必要时医生会决定进行鼻导管吸痰或支纤镜吸痰。

　　2.术后体温变化

　　手术后出现中度以下的发热属正常，医护人员会密切监测患者的体温并及时作出相应处理。

　　3.便秘

　　原因：麻醉药物的作用、活动量减少导致肠蠕动减弱。

　　处理方法：术后尽早下床活动，多饮水、多进食蔬菜和水果。必要时在医生指导下服用缓泻药。