肝癌的治疗

    我国是肝癌的患病大国。有关数据显示，我国每年死于肝癌的患者约有11万，占全世界肝癌死亡人数的45%。尽管近年来医学技术发展很快，提高了肝癌的临床诊断率，增加了治疗手段，使肝癌的五年生存率有了显著提高。但是，广大肝癌患者及家属对肝癌的认识仍然停留在传统模式中，治疗不够积极，导致延误治疗，使生存期缩短、生存质量低下。对此，记者专访天津市第三中心医院肝胆外科主任王毅军教授与袁强共同介绍肝癌治疗的最新进展，肝癌高危人群的预防措施，肝癌患者术后如何防止再发和复发等前沿话题。

    一、 哪些人最易患肝癌？

　　40岁以上、有5年以上肝炎病史或乙型肝炎病毒抗原标记物阳性者，有5到8年以上的酗酒史并有慢性肝病临床表现者尤其已经确诊的肝硬化患者，是罹患肝癌的两大高危人群。

　　二、 如何有效预防肝癌？

　　没有得乙肝的人，要注射疫苗；如果得了乙肝，要及早治疗。有乙肝病史或有癌症家族史、有5—8年以上的酗酒史并患有慢性肝病临床表现者、以及已经确诊的肝硬化患者均属高危人群。这类人群需定期的随访观察，建议至少每半年全面检查一下肝病的生化和影像学指标，包括做B超、查甲胎蛋白(AFP)。一旦发现可疑病变，就要做CT等进一步检查，以便明确诊断。

　　三、 如何提高肝癌的治疗效果？

　　对于肝癌的治疗提倡早发现、早诊断、早治疗。

　　现在肝癌的诊断和治疗水平有了大幅度提高，除了手术仍然是第一治疗手段外，射频消融、灌注、亚氦刀、经肝动脉栓塞化疗栓塞(TACE)、免疫及生物治疗、中药治疗等手段已日渐成熟，与手术结合，构成多手段，多层次的综合治疗模式。医生可以根据患者的不同情况，有针对性的进行取舍，组合，为患者制定出个体化的治疗方案，达到最佳的治疗效果。

　　四、 怎样早期诊断肝癌？

　　早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提，一旦肝癌出现了典型症状与体征，诊断并不困难，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特别是有肝病史病人，发现有肝癌早期非特异的临床表现，如上腹不适、腹痛，乏力，食欲不振和进行性肝肿大者应考虑肝癌的可能，要作详细的与肝癌临床有关的定性，定位等检查和观察。

　　(一)甲胎蛋白测定：是用免疫方法测定产生的胚胎性抗原，为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一，对诊断肝细胞肝癌具有相对专一性。对无肝癌其它证据，α-FP对流免疫电泳法阳性或定量>200ng/ml持续一个月以上，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。

　　(二)血液酶学检查：肝癌病人血清中γ-谷氨酰转肽酶，硷性磷酸酶和乳酸脱氢酶的同功酶等可高于正常，但由于缺乏特异性，多作为辅助诊断。

　　(三)超声检查：应用B型超声波检查，可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变，是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法。

　　(四)放射性核素肝扫描：应用198金，99m锝，131碘玫瑰红，113m铟等玫瑰红,113m铟等进行肝扫描，常可见肝脏肿大，失去正常的形态，占位病变处常为放射性稀疏或放射性缺损区，对肝癌诊断的阳性符合率为85～90%，但对于直径小于3厘米的肿瘤，不易在扫描图上表现出来。传统的放射扫描仪由于分辩率低，扫描速度慢，且只是静态显象，故渐被γ-闪烁照相机所代替。近年发展起来的动态显象和放射性核素扫描(ECT)等新技术，可提高诊断符合率达90-95%。

　　(五)CT检查：分辩率高，可检出直径约1.0厘米左右的早期肝癌，应用增强扫描有助确诊。对于肝癌的诊断符合率高达90%。(六)选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查，对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.5～1厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。

　　(七) X线检查：腹部透视或平片可见肝脏阴影扩大。肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高，活动受限或呈局限性隆起，位于肝左叶或巨大的肝癌，X线钡餐检查可见胃和横结肠被推压现象。

　　(八)肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声或CT引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险，对经过各种检查仍不能确定诊断，但又高度怀疑或已定性诊断为肝癌的病人，必要时应做剖腹探查。

　　五、 肝癌定期检查的周期有多长？

　　患有慢性迁延性肝炎或肝硬化者、有肝癌家族史者(指父母、兄弟、姐妹等)等肝癌的高危人群，每三个月至少要做一次对肝脏的健康检查。

　　六、 需要检查哪些内容？

　　肝癌高危人群的定期检查包括肝功能的检查、甲胎蛋白检测、B超或CT的检查，这是有效的早期发现肝癌的方法，早期发现、早期治疗，效果是很好的。

　　肝癌术后第一年是高风险期，非常关键。术后出院1个月要做B超和肿瘤标志物检测；3个月、6个月、9个月时，都要做B超、肿瘤标志物、肝功能的检测；一年时，除上述检测外，还要做1次增强CT。

　　七、 甲胎蛋白检查有何意义？

　　甲胎蛋白，简称AFP，是由胎儿肝细胞合成、在胎儿血清中正常存在的一种特殊蛋白。一般在妊娠后开始上升，至胎龄16～ 20周时达到最高峰，然后逐渐下降，至胎儿娩出后l～5周完全消失。原发性肝癌患者，血清中AFP常明显升高，超过200微克／升(放射免疫定量法)，甚至达1000微克／升以上或呈进行性升高。AFP的检测不仅有助于原发性肝癌的诊断，而且可以作为原发性肝癌的疗效考核标准，并可判断预后。此外，还可作为原发性肝癌的普查方法，通过普查，早期治疗，可以改善预后，甚至获得治愈。但并非所有肝癌患者AFP都升高，约30%肝癌患者AFP正常。

　　八、 超声检查可行吗？

　　肝脏B超对诊断肝癌具有重要意义，是早期发现肝癌的最有效方法之一。约1/3的肝癌患者不能靠甲胎蛋白获早期诊断。B型超声检查作为无创、简便、价廉、可重复的影响学检查，被广泛地应用于肝癌高危人群的检查以及肝癌术后常规复查。经验丰富的超声医师，运用先进的仪器，可发现3~5mm大小的癌灶。超声诊断能够对存在的病灶进行准确定位，是对甲胎蛋白检测结果的补充和完善。近年超声造影的出现，使得超声检查在肝脏疾病诊断意义更大。

　　何时才选择CT检查？

　　CT是将X线和电子计算机结合起来用于医学影像学诊断的技术，它可分辨出实体组织不同密度之间的差别，同时由于其三维显示组织结构，可对脏器进行0.5～1cm厚度的不同层面的扫描，能了解脏器的全貌。如果B超检查怀疑肝癌或术后肝癌复发，应进一步做CT检查，如果B超、CT检查都考虑是原发性肝癌，加之有慢性肝病史，无论AFP是否升高，肝癌的临床诊断可以成立。CT在肝癌的诊断价值有：①明确病灶的位置、大小、数目及其与重要血管的关系，以1cm为限；②提示病变性质；③有助于放疗的定位；④有助于了解周围组织器官是否有癌灶。

　　在各种影像检查中，CT最能反映肝脏病理形态表现，如病灶大小、形态、部位、数目及有无病灶内出血坏死等。从病灶边缘情况可了解其浸润性，从门脉血管的癌栓和受侵犯情况可了解其侵犯性。CT被认为是补充超声显像估计病变范围的首选非侵入性诊断方法。CT三维成像技术可以帮助外科医生完成精准肝切除手术。

　　九、 肝癌的预后如何？

　　根据2006年的统计，肿瘤直径5cm以上的大肝癌手术后5年生存率仅为30-40%，而肿瘤直径2cm以下的小肝癌，手术后的5年生存率更是达到60-70%。目前有治疗中心已经开始用10年生存率来衡量原发性肝癌的治疗愈后了。因此越早的发现肝癌，治疗效果就越好。

　　十、 如何选择肝癌的治疗？

　　中华医学会肝脏学组制定的诊疗指南指出：手术仍然是肝癌治疗的首选方法。三中心医院承担的市科委重点攻关项目“肝癌治疗技术的研究”，经过几年的研究与实践，在国内外率先提出肝癌分子边界/切缘的论点。为肝癌有效的手术治疗提供了科学的依据。对指导肝癌手术切除范围和肿瘤术后复发、转移的可能性估计，具有重要意义，达到国际先进水平。几年来，肝胆外科运用新型肝切缘术式结合完善的诊断设备及先进的综合治疗方法治疗中晚期肝癌取得显著效果。对目前认为无法切除的肝癌患者进行了肝极量切除术、中央段肝癌切除术、累及肝静脉和腔静脉的肝癌切除术、罕见巨大肝癌切除术等高难度手术，术中采取手术切除、门静脉取瘤栓和化疗、肿瘤切缘液氮冷冻等以手术为主的综合疗法，已成功完成近千例高难手术。

　　十一、 手术切除肝癌的适应证条件？

　　(一)肝脏确有实质性占位病变：B超、CT或MRI等影像学检查提示肝内存在实质性占位，局限于肝的一叶且无远处转移，有切除可能或尚可行姑息性外科治疗者。

　　(二)根治性切除术后较局限的复发性肝癌，估计有切除可能者。经综合治疗后，肿瘤明显缩小，估计有切除可能者。

　　(三)肝功能正常或处于代偿期。无肝功能衰竭引起的黄疽、腹水、下肢浮肿。

　　(四)无其他禁忌证，如严重心、肺、肾和血液系统疾病、未控制的糖尿病等。

　　十二、 手术切除肝癌的风险有多大？

　　手术切除肝癌的风险包括术中肝静脉、下腔静脉(IVC)等损伤；肝断面大出血；当肿瘤侵犯膈肌、须分离或切除部分膈肌组织时，易发生膈肌损伤；凝血功能障碍、腹内大量渗血；肝功能衰竭；或以其他某一脏器功能障碍为首发进而导致的多器官功能障碍综合征等；另外，手术操作挤压肝癌组织可能促使癌细胞扩散。我们根据对肝癌根治标准，肝脏病变及功能状况的综合评估进行肝切除量的个体化调整，在根治标准允许范围内，尽可能减少肝切除量、缩短术中肝血流阻断时间、减少术中出血量，使手术并发症的发生率显著下降，并且最大限度地降低围手术期死亡的发生。总而言之，肝癌切除的风险与患者的病情及医疗技术水平和设备条件有密切的关系。

　　十三、 手术切除后肝癌会复发吗？

　　肝癌是由病变肝脏产生的，在我国，70-80%的肝癌患者均合并有肝炎及肝硬化，因此，即使切除了肿瘤，也不是一劳永逸，仍然是肝癌高危人群，应积极监测和预防复发和再发。复发，即肿瘤切除后在肝脏或其他器官扩散；再发，指肿瘤切除后，在肝脏其他部位再次生长出新的原发性恶性肿瘤。

　　据统计，手术后5年内约60%的人出现再发或复发。但这并不可怕，手术后的随访制度，为患者建立系统的治疗档案，肝癌切除后，定期复查，发现癌瘤尽早手术，及时治疗，无论无瘤还是带瘤生存，仍然能够维持良好的生存质量。

　　十四、 一旦复发应怎样处理？

　　(一)再次手术切除。是肝癌复发的首选疗法。原发性肝癌根治性切除术后复发甚为常见，治疗方法没有统一的规范。传统观念认为，肝癌术后一旦复发，属晚期病例，不宜再次手术。但是临床实践表明，如有计划、有步骤地根据病变复发的部位、大小及全身情况给予适当的检查和不失时机地采取治疗措施，完全有可能获得较为满意的疗效。故肝癌术后出现肝外转移，不应放弃手术切除的机会，切除单发的肝外转移病灶也能达到缓解症状和治愈的目的。肝癌复发灶的再手术切除，是提高肝癌术后远期生存率的有效方法。

　　(二)非手术治疗。针对肝癌根治性切除术后的复发转移，术后预防复发综合治疗、复发灶的早期发现以及复发灶的及时处理是提高远期生存率的3个关键环节。原发性肝癌伴有慢性肝炎、肝硬化、肝功能不良以及多灶病变、血管受侵等原因，使再切除术在全部肝癌复发的治疗中所占的比例数仍然很低(约25—35%)。因此，选择一种既能保护肝功能，又能使局部肿瘤得到治疗的方法是一个值得重视的问题。经肝动脉栓塞(TAE)近期疗效不错，但TAE疗法还受到局部肿瘤浸润、肿瘤低血供状态、太大或太小等因素影响。目前，多种局部治疗方法的联合运用疗效较为乐观，生物治疗也是一个重要方面，有很值得期待的发展前景。随着对肝癌的生物学特性、临床行为和诊治方法认识，肝癌的预后将得以改善。

　　十五、 肝移植或换肝能彻底治疗好肝癌吗？

　　肝移植是治疗肝功能不良肝癌最好的选择，因为移植不仅完全切除肝脏肿瘤，而且使肝脏功能得到了根本的改善，应该提醒注意的是肝癌患者实施肝移植手术是有条件的，如肿瘤过大、侵犯较大血管、怀疑有远处转移等情况不适合做移植手术。对于一个肝功能好的、可以切除的肝癌，不应选择移植，应该首选肝切除。

　　十六、 肝癌治疗有什么发展？

　　(一)肝癌手术适应证扩大。

　　目前，外科手术切除仍是治疗原发性肝癌的首选方法，是患者获得长期生存的最主要途径。手术切除率由早期的5%提高到20%，手术切除患者的5年生存率已由早年的20%提高到50%。巨大肝癌切除数量在不断增加。既往对于肝癌一旦出现黄疸，或伴有重度的门静脉高压、食管胃底静脉曲张且有出血史者，一般都倾向于保守治疗。近年来的临床实践表明，除外因肝功能失代偿所致肝细胞性黄疸，部分因肝门区肝癌压迫或癌栓侵犯胆道所致的梗阻性黄疸患者。，无其它手术禁忌证，亦可考虑作肝癌切除和胆道癌栓取出，常可使黄疸消退。对于肝癌合并脾大、脾亢、食管胃底静脉曲张乃致出血者，如肝脏代偿功能尚可，亦可行肝癌切除，合并脾切除和断流或分流术。

　　整个20世纪外科治疗可归纳为：小肝癌切除、大肝癌切除、亚临床期复发的再切除、不能切除肝癌的缩小后切除和肝移植等。特别是小肝癌切除，随着医疗技术和设备的飞速发展，腹腔镜肝脏外科以及TACE、射频毁损治疗(RFA)、酒精局部注射(PEI)、微波治疗(MCT)、外科冷冻和激光热消融(LTA)等肝癌局部治疗方法不断兴起，应用范围逐渐扩大，为外科治疗小肝癌提供了全新的微创外科手段。

　　(二)综合治疗概念扩展。过去肝癌的综合治疗主要对中晚期无切除可能肝癌而言，现今综合治疗的概念得到了较大的扩展，具有三个方面的含义：①可切除性肝癌术前，术后的综合治疗，以预防肝癌复发；②对无法作根治性切除的肝癌作姑息性的外科手术，术后进一步抗癌治疗，以延长患者带瘤生存的时间；③对不能手术的患者的综合治疗，可使部分患者的肿瘤缩小后获得二期切除或延长患者带瘤生存时间。但综合治疗并不等于多种方法的简单叠加，应掌握两个基本原则：①注意各种治疗疗效的互补；②避免疗效的拮抗或副作用的叠加。

　　(三)肝癌生物治疗进展迅速。近年来在肝癌的恶性生物学特性和新的生物治疗研究方面有所进展，前者如肝癌克隆起源、肝癌复发和转移涉及的某些癌基因和酶及其作用的机制、糖蛋白和糖脂的研究，肝癌宿主免疫低调的机制和肝癌免疫逃避的机制、肝癌的分化诱导管，后者如抑制肝癌复发和转移的治疗，抑制肝癌新生血管治疗，特异性的主动性和被动免疫治疗等。基因治疗和瘤苗技术近年来也发展迅速。采用无任何毒副作用的生物细胞(DC/CIK细胞)免疫治疗可帮助清除患者体内残存的癌细胞,恢复患者机体自然强大的识别、杀死癌细胞的免疫功能，从而阻止和控制肿瘤进一步发展和转移。

　　(四)分子靶向治疗方兴未艾。分子靶向治疗通常是针对肿瘤生长的关键分子，如近年应用于临床的索拉菲尼，可有效地延长肝癌患者的生存期。