食管癌术后肺部感染的护理

　　食管癌术后并发症以吻合口瘘及肺部并发症最易导致患者死亡，近年来由于手术操作技术的提高，麻醉、监护和营养支持的不断完善，减少了术后吻合口瘘的发生率和病死率，因而肺部并发症就显得越加突出。肺部感染的发生率为15.2%(30/198);肺部感染的危险因素包括：年龄大、FEV1/FVC低、营养不良、有吸烟史、合并其他疾病;手术时间长(特别是手工吻合较机械吻合平均多用时近60min，经右胸手术亦较经左胸手术时间延长至少60min)，术中失血多，吻合口平面在主动脉弓上，伴喉返神经损伤;术后未采用PCEA、抑酸剂应用时间长等。

　　术后肺部感染的发生，主要起源于肺泡萎陷、肺水增多及肺防御机制削弱，并与通气不良互为因果，与普通内科肺炎不同，病死率高达10%~30%。食管癌术后患者肺部感染是多因素协同作用的结果，具体包括：

　　1.食管癌术前因素：年龄大、FEV1/FVC低、营养不良、吸烟史、合并其他疾病。老年患者其气道尤其是小气道呈阻塞性改变，FEV1/FVC低，通气血流比例失调，肺泡—动脉氧压差增加，术后肺部并发症的发生率高;合并营养不良、易引起肺间质水肿，肺内分流增多，肺交换功能降低，导致低氧血症;吸烟造成呼吸道黏液分泌增多，支气管黏膜清除能力下降及小气道狭窄，影响术后肺功能恢复;术前合并较重的心肺及代谢疾病的患者，心肺功能相对较差，免疫力下降，从而使呼吸系统并发症发生率增加。

　　2、食管癌手术中的因素：术中手术时间长、失血量多、吻合口平面主动脉弓水平以上、喉返神经损伤。麻醉时间和手术时间的延长会损害肺免疫细胞的功能，导致术后感染的易感性增加;本研究合并感染组术中出血量高于未感染组，失血过多可导致低血压、多器官功能衰竭，术中失血过多必然导致大量输血，而同源输血为免疫抑制性，增加了手术期感染和肺部并发症的危险;弓上吻合较弓下吻合对肺挫伤更严重，对肺泡表面活性物质减少或破坏更明显，对迷走神经支气管支、肺支的损伤，可使咳嗽反射兴奋性下降;术中损伤喉返神经，术后早期进食时常因误吸而有呛咳，同时因为声门关闭不全而影响有效咳嗽与排痰，也是增加术后肺部并发症的一个潜在原因。

　　3、食管癌术后因素：切口疼痛可限制呼吸，使呼吸浅快，咳嗽无力，导致分泌物潴留而引起肺不张;术后过度、长期应用抑酸剂(H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂)也是肺部感染发生的危险因素，研究表明当胃内pH值大于4.0时，胃pH值与胃内细菌数量呈对数级关系，也与院内获得性肺炎的发病呈正相关。

　　基于以上因素，根据本组的观察结果，对食管癌术后肺部感染的预防应注意：术前临床评估进行危险因素的预测，严格掌握手术指征，FEV1/FVC<45%，肺高压及肺心病症状明显，近期有心衰史，COPD感染期都应禁忌手术;术前戒烟，一般认为术前停止吸烟8周可以减少术后肺部并发症的发生率，但最近的研究表明术前4周停止吸烟也可减少肺部并发症的发生;给予营养支持，最大限度改善患者全身情况。

　　选择更符合高龄患者的手术方式，改进手术技巧，使手术操作轻柔、精确、简洁，以减少创伤，缩短手术时间，应用吻合器进行食管胃(肠)吻合以节约手术时间，本组资料中机械吻合较手工吻合平均少用时近60min;术中应特别注意对喉返神经的保护;对于高龄患者在符合肿瘤根治原则的前提下，应避免一味地扩大手术范围以策安全;避免输血过多，以红细胞压积30%为宜。术后应用患者自控止痛泵可有效止痛并减少止痛药的用量，有利于患者手术后咳嗽功能的恢复;术后避免过度、长期应用抑酸剂。

　　食管癌手术后休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。需室温适宜、环境安静、空气流通等。 饮食给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。提高机体的抵抗力。给病人多喂水，每日2500-3000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。 保持清洁与舒适加强口腔护理，应保持口腔清洁加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉