开始透析以降低晚期慢性肾病死亡率和心血管事件的时间

        全世界有300多万肾衰竭患者需要维持透析治疗才能生存。预计到2030年，这一数字将翻一番。透析治疗肾衰竭的社会和个人负担很高：例如，2018年，美国医疗保险（Medicare）为肾衰竭受益人支付的服务费用为366亿美元。美国每位血液透析患者的平均年度医疗保健费用为 93 191 美元，欧洲国家报告的数字相似。 透析治疗也给患者的日常生活带来了很大的负担。 因此，确定透析的最佳时间非常重要。

　　尽管之前有大量文献，但关于是否存在开始透析的最佳肾小球滤过率的证据，如果存在的话，还缺乏证据。先前的观察性研究试图调查多个估计肾小球滤过率（eGFR）策略，但由于功率不足、永久时间偏差或前置时间和选择偏差而受到限制。2010年，开始透析早期和晚期（理想）试验表明，在eGFR为10-14 mL/min/1.73 m2时开始透析的策略并不优于等待症状出现或eGFR为5-7 mL/min/1.73 m2的策略。这反映在随后的指南中，该指南建议在出现可归因于肾衰竭的症状和体征时开始透析，而不是在特定的肾功能时开始透析。然而，理想仅比较了两种策略，无法从中得出最佳eGFR。此外，通过修改肾脏疾病方程中的饮食，理想情况下实现的eGFR分离为1.8（9.0 v 7.2）mL/min/1.73 m2。因此，肾功能超出这一范围，开始透析与更好的结果相关仍然是可能的，并且在提供者中关于这个问题的不确定性仍然存在。

　　在缺乏最佳eGFR水平证据的情况下，决策可能会受到其他因素的影响。透析开始时的平均eGFR存在较大的国家间差异，从台湾的约5 mL/min/1.73 m2到英国的8.5 mL/min/1.73 m2和美国的11 mL/min/1.73 m2。美国的一些卫生系统甚至开始时的平均eGFR为16-17 mL/min/1.73 m2，这可能部分归因于潜在的经济激励和患者病例组合的差异（例如，糖尿病、钠摄入量和超重）。这种广泛的异质性可能导致结果和医疗成本的差异。

　　理想情况下，这一复杂问题将在多臂随机试验中进行研究。然而，这样的试验不太可能进行，因为所需的样本量很大，招募也有问题：理想的是在八年内招募828名患者。在缺乏试验证据的情况下，临床决策可以通过进行良好的观察研究来辅助，观察研究明确模仿多组试验的严格设计标准。因此，研究人员使用了新的分析方法，以eGFR水平为基础，使用来自全国范围的非透析依赖性晚期慢性肾病患者队列的数据，研究不同透析启动策略的效果，这些患者由肾病专家护理。换句话说，研究人员的研究调查了如果仅基于eGFR决定开始透析会发生什么。

 

　　目的

　　确定在晚期慢性肾病患者中开始透析的最佳估计肾小球滤过率（eGFR）。

 

　　设计

　　全国观察性队列研究。

 

　　设置

　　瑞典国家肾脏登记处转诊给肾脏科医生的患者。

 

　　参与者

　　患者的基线eGFR在10至20 mL/min/1.73 m2之间，纳入2007年1月1日至2016年12月31日，随访至2017年6月1日。

 

　　主要观察指标

　　通过使用克隆、删失和加权方法来模拟临床试验的严格设计标准，以消除不朽时间偏差、提前期偏差和幸存者偏差。动态边际结构模型用于估计 5 年全因死亡率和主要不良心血管事件（心血管死亡、非致命性心肌梗死或非致命性中风的复合）的调整风险比和绝对风险，用于 15 种透析启动策略eGFR 值介于 4 和 19 mL/min/1.73 m2 之间，增量为 1 mL/min/1.73 m2。以 6 至 7 mL/min/1.73 m2 (eGFR6-7) 之间的 eGFR 作为参考。

 

　　结果

　　在 10 290 名晚期慢性肾病患者（中位年龄 73 岁；3739 名 (36%) 女性；中位 eGFR 16.8 mL/min/1.73 m2）中，3822 人开始透析，4160 人死亡，2446 人发生重大不良心血管事件。观察到死亡率呈抛物线关系，eGFR15-16 的风险最低。与在 eGFR6-7 时开始透析相比，在 eGFR15-16 时开始透析与 5.1%（95% 置信区间 2.5% 至 6.9%）的绝对五年死亡风险和 2.9%（0.2% 至 5.5%）的低风险相关主要不良心血管事件，对应的风险比分别为 0.89（95% 置信区间 0.87 至 0.92）和 0.94（0.91 至 0.98）。这 5.1% 的绝对风险差异对应于五年随访期间死亡平均延迟 1.6 个月。然而，透析需要提前四年开始。当模拟早期和晚期透析 (IDEAL) 试验 (eGFR10-14v eGFR5-7) 的预期策略和 IDEAL 中实现的 eGFR (eGFR7-10v eGFR5-7) 时，全因死亡率的风险比为 0.96 (0.94 至0.99) 和 0.97（0.94 至 1.00），这与随机 IDEAL 试验的结果一致。

 

　　结论

　　很早开始透析与死亡率和心血管事件的适度降低有关。对于大多数患者来说，这种减少可能不会超过更长的透析时间的负担。