急性冠脉综合征后口服抗血小板治疗

        重要性  急性冠脉综合征 (ACS) 是美国发病率和死亡率的主要原因，年发病率约为 100 万。由阿司匹林和 P2Y12 抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）组成的双重抗血小板治疗 (DAPT) 可降低 ACS 后的心血管事件发生率。

 

　　观察  2016 年，美国心脏病学会/美国心脏协会 (ACC/AHA) 的更新指南建议 ACS 患者服用阿司匹林加 P2Y12 抑制剂至少 12 个月。自从这些建议发表以来，新的随机临床试验研究了抗血小板治疗的不同方案和持续时间。建议因出血风险而异。如果出血风险低，可考虑延长 DAPT，但延长 DAPT 超过 1 年的最佳持续时间尚未确定。如果出血风险高，较短的 DAPT 持续时间（即 3-6 个月）可能是合理的。传统的高出血风险定义为 1 年严重出血风险（致命或与血红蛋白下降≥3-g/dL 相关）至少为 4% 或颅内出血风险至少为 1 %。高危患者为 65 岁或以上；低体重（BMI <18.5）、糖尿病或既往出血；或服用口服抗凝剂。最新的 P2Y12 抑制剂普拉格雷和替格瑞洛更有效，治疗后残余血小板反应性高，约为 3%，氯吡格雷为 30% 至 40%，30 分钟内起效，而氯吡格雷则为 2 小时。临床医生应避免对有中风或短暂性脑缺血发作病史的患者使用普拉格雷，因为会增加脑血管事件的风险（氯吡格雷为 6.5% 对 1.2%，与氯吡格雷的 30% 至 40% 相比，治疗中的残余血小板反应性高，并且在 30 分钟内起作用，而氯吡格雷则为 2 小时。临床医生应避免对有中风或短暂性脑缺血发作病史的患者使用普拉格雷，因为会增加脑血管事件的风险（氯吡格雷为 6.5% 对 1.2%，与氯吡格雷的 30% 至 40% 相比，治疗中的残余血小板反应性高，并且在 30 分钟内起作用，而氯吡格雷则为 2 小时。临床医生应避免对有中风或短暂性脑缺血发作病史的患者使用普拉格雷，因为会增加脑血管事件的风险（氯吡格雷为 6.5% 对 1.2%，P=0.002），并且应避免将其处方给 75 岁以上或体重低于 60 公斤的患者。ISAR-REACT-5 试验发现，在接受经皮冠状动脉介入治疗的 ACS 患者中，与替格瑞洛相比，普拉格雷降低了 1 年死亡率、心肌梗死或卒中的发生率（9.3% 对 6.9%，P=0.006），但无显着差异在流血。最近的试验表明，停用阿司匹林而不是 P2Y12 抑制剂可能与更好的结果相关。

 

　　结论和相关性  双重抗血小板治疗可降低急性冠脉综合征患者的心血管事件发生率。双重抗血小板治疗的具体组合和持续时间应基于患者特征——心肌缺血出血的风险。