综合卫生系统中预防再入院的预测分析干预评估

　　2010 年 4 月，医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 引入了再入院率作为公开报告的医院质量衡量标准，两年后又推出了减少医院再入院计划 (HRRP)。作为 HRRP 的一部分实施的处罚旨在激励改善医疗保险按服务收费成员之间的护理协调。在同样照顾 Medicare Advantage 成员的卫生系统中，HRRP 处罚的作用相对较小，尽管这些卫生系统仍然强烈鼓励降低再入院率，因为它们参与了 CMS 五星级质量评级系统。再入院过多的医院可能会遇到他们的评级下降，导致报销和吸引患者的能力大幅下降。

　　实施HRRP后，医疗保险收费服务成员的再入院率似乎略有提高，尽管可能以增加30天死亡率为代价。在医疗保险优势成员中，HRRP的实施也可能与再入院率的降低有关，尽管费率似乎仍高于医疗保险服务人员的费率。此外，越来越多的证据表明，在医疗补助和私人保险患者中，以及在未参保人群和HRRP未针对的患者中，HRRP存在溢出效应，包括中风和某些类型的手术。许多以前的评估旨在描述针对HRRP启动的干预措施对再入院、死亡率和其他结果的影响。然而，估计这些干预措施的精确影响可能具有挑战性。管理和索赔数据不能确定哪些患者接受治疗，也不能测量患者的敏锐度，这对于准确的风险调整至关重要。相反，单一机构的研究不能保证完全的结果随访，这类研究也可能表现出有限的外部有效性，部分原因是实施和护理过程中缺乏跨站点的异质性。

　　2015年，北加利福尼亚州凯撒永久医疗服务公司（KPNC）作为一个综合医疗服务提供系统，利用为医院预警系统开发的现有数字基础设施，开发了出院后30天内非选择性再入院或死亡的综合结果预测模型。在开发该模型后，KPNC的领导层决定将其作为一项计划的基础进行部署，该计划被称为过渡计划，旨在使KPNC所有21家医院的预防再入院工作标准化。由于过渡计划依赖于专门的实施团队（资源有限），因此其部署是交错和非随机的，KPNC医院将在18个月内按顺序投入使用。在本报告中，我们描述了一个混合的准实验性评估，评估通过预测性分析实现的系统级护理协调干预26与30天再入院和死亡率结果之间的相关性。

　　目标  确定大型综合医疗系统中针对出院后患者的护理协调干预（过渡计划）与30天再入院和死亡率之间的相关性。

　　设计  观察研究。

　　背景  北加州凯撒永久医院运营的21家医院。

　　参与者  从 2010 年 6 月到 2018 年 12 月，符合条件的指数住院人数为 1 539 285 次，对应于 739 040 名独特患者。411 507 名患者在过渡计划实施后出院；其中 80 424 (19.5%) 名患者的预测风险为中或高，并在出院后接受干预。

　　干预  根据电子健康记录数据，如果住院患者30天再入院或死亡的预测风险大于25%，则在出院后30天内自动分配患者接受过渡计划。

　　主要观察指标  出院后 30 天内非选择性再入院和全因死亡率。

　　结果  差异估计表明干预与 30 天非选择性再入院的几率显着降低相关（调整后的几率比 0.91，95% 置信区间 0.89 至 0.93；绝对风险降低 95% 置信区间 -2.5%，-3.1 % 至 -2.0%），但与出院后 30 天死亡率的几率无关（1.00、0.95 至 1.04）。根据回归不连续性估计，在接近用于纳入的风险阈值的中等风险患者中，与再入院的关联程度相似（绝对风险降低 -2.7%，-3.2% 至 -2.2%）。然而，与出院后死亡率（-0.7% -1.4% 至 -0.0%）相关性的回归不连续性估计是显着的，并表明在该患者亚组中获益。

　　结论  在综合卫生系统中，实施全面的再入院预防干预措施与 30 天再入院率的降低有关。此外，除了在中等风险患者中发现了一些获益证据外，与出院后 30 天死亡率没有关联。总而言之，该研究提供了证据表明再入院预防干预措施在社区环境中的有效性，但可能需要进一步研究以证实该环境之外的发现。